背景
近年来，随着血液透析技术的进步，晚期肾功能衰竭病人可通过维持性血液透析实现较长时期的生存。由于通道反复穿刺使用，通道血栓形成、狭窄闭塞、瘤样扩张等并发症逐渐增高，再次建立通道成为一种治疗选择[1]。针对这种情况，肾脏病预后质量倡议(KDOQI)明确指出，对前臂血管条件差及前臂自体通道失功无法行重建、上臂头静脉无法满足高位透析通道的病人，推荐建立上臂贵要静脉转位(basilicveintransposition,BVT)透析通道[2]。相对于其他上肢透析通道，BVT通道需要游离转位贵要静脉，手术相对较复杂，创伤大，临床上并未被广大透析通道医师所接受。我科自年开始应用BVT手术，积累了一定的临床经验，现拟就该手术的优缺点、手术技巧等作如下介绍[3]。
一、上臂贵要静脉通道优缺点上臂贵要静脉位于上臂内侧，解剖部位较隐蔽、深在，但管腔较前臂静脉粗大，手术成功率较前臂高；临床上应用较少，几乎无医源性破坏；由于上臂肱动脉通常用两条静脉回流伴行，贵要静脉手术几乎不影响上肢静脉回流；部分动脉血压过低和存在高凝状态的病人，在前臂远端建立通道时容易出现流量不足甚至发生血栓可能，而BVT属于高流量型通道，可很好地克服上述缺点[4]；儿童前臂静脉细小，BVT通道可作为儿童维持性透析病人的首选方案[5]。
二、上臂贵要静脉临床应用及技巧1.病人选择:本着“节约使用病人血管资源”的原则，术前应最大限度地排除修复通道或新建常规通道的可能性。我们术前常规行多学科(肾内科、血透中心及超声科)会诊讨论。当病人前臂远、近端通道，前臂贵要静脉转位通道建立的可能性均被排除后，才考虑行BVT通道。
2.术前评估:细致的术前评估是BVT手术成功的重要因素之一，术侧肢体血管的彩色多普勒超声检查是评估病人动静脉是否满足手术条件的重要手段。由于BVT通道动脉吻合口多位于肘部肱动脉或近端桡动脉，因而超声检查应着重了解该处动脉的直径与走行，是否存在狭窄及病变；在行上臂贵要静脉检查时，为真实了解扩张后的静脉直径，可于上臂近腋侧扎上止血带(压力约50～60mmHg)后再行超声检查，并于体表标记、估算可用长度，常规选择直径≥3mm的贵要静脉(图1，图2)。富余的静脉长度是手术成功的重要保证，因此，对肘部内侧或上臂近肘部条件好的贵要静脉，应尽量标记并选用。
3.手术方法:臂丛阻滞麻醉或全身麻醉，对于皮下脂肪较厚显露困难的病人，可行沿术前标记行长切口切开以利贵要静脉显露；对于上臂消瘦的病人，可沿术前标记间断切开皮肤及皮下浅筋膜(图1，图2)，贵要静脉通常位于深筯膜下方，仔细游离、切断结扎分支及穿通支，明确合适的长度后，于肘部远心端结扎切断贵要静脉，于贵要静脉入腋静脉处上血管夹，远心端接无损针头并行肝素盐水冲洗扩张，仔细结扎缝合可疑漏口，然后用美蓝溶液沿静脉前壁纵行标记贵要静脉，避免后续操作过程中静脉扭曲、成角。将游离的贵要静脉C形放置于上臂肱二头肌外侧缘皮肤上，美蓝溶液标记通道走行皮肤投影，贵要静脉盐水纱布包好备用。常规纵、斜行切口显露吻合用肘部肱动脉或近端桡动脉,弯形血管隧道器自动脉吻合口沿美蓝通道投影标记作皮下隧道，自隧道器内将游离贵要静脉远心端牵引到肘窝吻合口处，牵引时注意防止血管扭转(图3)。再次行肝素盐水测漏及排除静脉扭转。常规行贵要静脉-肱动脉端-侧吻合，吻合口直径宜控制在4mm左右。术后伤口下方常规放置负压引流，10～12天拆线(图4)。
图1上臂纵行切口全程显露贵要静脉(美蓝标记纵轴)图2上臂间断切口全程显露贵要静脉(美蓝标记纵轴)
图3隧道器于上臂前外上方拟转位皮下建立通道图4术后1个月外观
4.BVT手术争论与探讨：(1)关于是否一期完成手术的争论:关于BVT手术是否应分次完成，临床上存在一定的争论。Kim等[5]在行儿童BVT手术时，先在肘部行肱动脉-贵要静脉吻合，1～2个月后贵要静脉动脉化、管腔增粗，再行贵要静脉切取并行转位-浅置。理由是：儿童上臂贵要静脉较成人细小，一期手术失败率较高。有学者比较了一期与分期两种手术方式，提示分期手术成功、成熟率高,但手术费用高于一期手术[6]。也有学者研究较大样本的临床数据，提示二者在手术成功率及通道成熟时间上并无差异[7]。(2)皮下通道的合理建立：由于上臂皮下组织较厚，合理地建立皮下通道直接关系到术后穿刺成败。为方便术后穿刺，肱二头肌外侧缘皮下浅筋膜内通道走行段应尽量直行走行，且长度尽量大于10cm(图1)。转位时尽量使用专用的皮下隧道器建立皮下隧道，可极大地减小应用普通长血管钳扩张钳夹造成的静脉扭转及损伤，导致手术失败(图3)。贵要静脉入腋静脉处保持锐角注入，可于贵要静脉入腋静脉处楔形切除静脉下方的脂肪组织，利于通道血流向心流动，防止回心血流逆向灌注肱静脉，造成上肢静脉压力增高，加重上肢水肿。(3)术后并发症处理：由于手术切开游离范围大，术后前臂水肿多见，通过抬高患肢、弹力绷带加压等治疗多能好转、消退。有术者为减轻手术创伤，将游离后的贵要静脉移位于切口下方的浅筋膜脂肪层上方，该方法严格来讲是一种静脉表浅化手术，不属于转位手术[8]。该手术方式虽然简化了手术流程，减轻了手术创伤，但浅表化的静脉仍位于上臂内侧，不利于术后穿刺及护理。部分病人可出现淋巴漏，轻度淋巴漏病人通过引流及换药后多可自愈。我们曾遇2例病人出现较重的淋巴漏，均发生于动静脉吻合口周围，局部行超声引导下泛影葡胺生理盐水注射硬化后愈合[3]。
参考文献
作者：长江大学附医院介入血管外科万正东雷红卫
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