作者：薛海林、王利伟、王绍娟、施万印、顾建平、殷信道
单位：南京医院(医院)医学影像科
髂静脉受压综合征也称为Cockett综合征，易引起下肢和盆腔静脉回流障碍，造成深静脉血栓形成(DVT)等严重后果[1-2]。目前诊断该综合征的检查方法较多，缺乏公认的诊断标准。磁共振静脉造影(MRV)检查无辐射、无创伤、无需对比剂，相比其它检查有特殊优势[3-4I。本研究旨在评估MRV的临床价值和适用范围，并与DSA作对照。现将结果报道如下。
1、材料与方法
1.1一般资料
年1月至年12月间对例可疑左侧髂总静脉狭窄患者进行MRV检查和DSA检查。患者纳入标准：①接受MRV和DSA2项检查，时间间隔6个月；②2项检查期间未接受过治疗。排除标准：无静脉疾病表现患者。共有73例符合纳入标准，其中男25例，女48例；年龄2l～83岁，平均(51．33+4．21)岁；l临床症状主要表现为下肢水肿、增粗、疼痛、颜色变蓝、静脉曲张或慢性溃疡等。患者均签署知情同意书。
1.2MRV成像
患者空腹4h后仰卧位，采用Ingenia3．0T超导型MRI系统进行扫描检查——选择腹部表面线圈，扫描序列：M2DIPEAR(TR／TE=45／5．8ms．翻转角60。)、THRIVE(TR／TE=6．8／3．5ms，翻转角10。)、BTFE．SPAIR(TR／TE=3．4／1．7ms，翻转角80。)和FLAIR(TR／TE=／ms，翻转角90。)．层厚均为3mm，平均采集次数3次。将采集数据传至IntelliSpacePortal星云三维影像诊断中心工作站(荷兰Philips公司)，利用原始数据进行血管最强信号投影三维重建。
1.3DSA检查
采用ArtisZee性数字化平板探测器血管造影机进行DSA检查，患者仰卧位，踝关节上方束扎止血带，足背静脉插入23G穿刺针，注入对比剂碘克沙醇(mgI／ml，速率1．0ml／s。自下至上分段行下肢静脉和髂静脉造影。
1.4诊断标准与数据分析
髂静脉狭窄程度判断标准：①正常血管——静脉管壁无受压征象；②轻度狭窄——静脉管腔受压率50％；③中度狭窄——静脉管腔受压率为50％～75％：④重度狭窄——静脉管腔受压率75％或闭塞。管腔受压率：左侧髂静脉最狭窄部位前后径与正常直径比值。每例患者分别由2名副主任医师作出检测，取2人平均值作为结果。
采用SPSS19．0软件完成统计学分析。检查方法敏感度和特异度比较用列联表卡方检验，P0．05为差异有统计学意义。
2、结果
MRV检查结果显示。Coekett综合征表现的直接征象有骼静脉受压、前后径变窄、横径增宽、血管前缘可见弧形压迹(图1①～⑤)，间接征象有侧支血管形成；伴发DVT时管腔可见对比剂充盈缺损征象：左侧骼静脉闭塞时管腔变细或增粗，无对比剂充填，三维重建后血管管腔形态不规则，边缘粗糙，呈树枝状截断征象，盆腔内可见大量侧支循环形成，对侧骼静脉相对增粗。DSA检查结果显示，Coekett综合征表现为受压段髂静脉变扁变平，对比剂显影密度不均匀减低或不显影，出现盆腔侧支静脉，左侧下肢血流汇入右侧髂静脉，侧支静脉内对比剂排空缓慢等(图1⑥)。2种检查结果对比详见表1。
MRV检测轻、中、重患者左侧髂静脉平均直径分别为7．52mm、4．83mm、2．76him，平均受压率分别为37％、69％、83％。DSA检查元横断面图像．未进行定量检测。统计学分析提示，狭窄程度75％时左侧髂静脉受压程度增加与下肢DVT无相关性．狭窄程度75％时出现下肢DVT比例逐渐升高。
3、讨论
Coekett综合征是导致下肢深静脉瓣膜关闭不全、DVT或浅静脉曲张的重要原因之一，其发生过程第-阶段是单纯髂静脉受压，无侧支血管形成及临床症状：第二阶段时髂静脉管腔内有棘状粘连结构形成，盆腔内侧支静脉出现，该期可能伴有相关临床表现；第三阶段伴有髂股静脉血栓形成_5-们。如能在临床早期作出正确诊断和有效治疗，就会避免或减少并发症发生。目前该综合征仍待建立明确的国际诊断标准和治疗规范，以减少误诊和不恰当治疗。
MR为无创、无放射性检查方法．非增强MRV无需使用对比剂，具有其它检查无可替代的优势。本研究应用的M2DIPEAR技术属2D—TOF序列，能清晰显示髂静脉和并发的血栓，诊断灵敏度较高；E—THRIVE序列所用新型SPAIR抑脂技术，能充分抑制周围软组织信号，同时确保图像较高的信噪比，可明确显示髂静脉受压程度和并发的静脉血栓。MR可显示管腔内棘状结构，确诊Cockett综合征．本研究中也观察到该征象，但仅见于少数患者。MR可直接显像Cockett综合征继发的DVT，并初步判断血栓形成时间[7]。但狭窄处血流加速或湍流会引起MR信号减弱或消失，使得骼静脉受压程度受到不同程度夸大．单纯依靠非增强MRV并不足以肯定诊断Cockett综合征。与CTV相比，本研究中MRV对髂静脉狭窄夸大程度约为22％，略低于文献结果．可能是采用了更为先进的新序列和高分辨率三维技术的缘故。如果仅依据MRV检查结果诊断Cockett综合征，将会导致部分患者接受更多不必要的进一步检查或治疗。本研究认为MRV检查适用于肾功能不全或对比剂过敏患者，并不适合广泛应用于髂静脉狭窄筛查。
DSA检查诊断Cockett综合征的征象有受压段髂静脉变扁变平，对比剂显影密度不均匀减低或不显影，出现盆腔侧支静脉，左侧下肢血流汇人右侧髂静脉，侧支静脉内对比剂排空缓慢等[8]。对比剂排空缓慢意味血流不通畅，易造成DVT。DSA检查最大价值在于诊断明确时，可根据病情严重程度予以不同方法治疗，例如腔内支架植入术或球囊扩张术，在伴有DVT时还可予以腔内置管溶栓治疗，动态观察血管通畅情况。但该方法类似单方向X线检查．无断面图像，无法检测静脉直径和计算管腔受压率，术者仅能根据血管内对比剂分布宽度和浓度主观推断髂静脉受压程度。由于缺乏客观数据，该方法无法与MRV检查进行量化比较．取决于术者经验作出诊断。DSA检查无法观察血管外盆腔病变，属微创性检查，费用较高，可能会有静脉炎等并发症发生，不适用于筛查无临床症状的轻、巾度髂静脉狭窄患者，患者伴有广泛DVT时也无法进行检查。此外，CTV髂静脉成像能清楚显示是否有髂股静脉血栓形成及髂静脉受压程度，但由于个体循环速度和代谢时问差异，较难捕捉到影像最佳扫描时问。97，CT扫描亦属放射性检查。血管内超声(IVUS)影像可提供髂静脉管腔缺损、狭窄度、静脉毗邻组织结构的诊断信息，管腔内血栓根据存在时间长短产生不同图像I“’I。与静脉造影等传统诊断手段相比．IVUS能有效提高诊断灵敏度(90％)”1，对Cockett综合征具极高诊断价值。
文献报道．超过50％无症状人群左髂总静脉受压处横截面狭窄50％，但每年下肢DVT发生率不到千分之一，可见单纯轻度髂静脉受压不会必然引起左侧DVT风险增加，只有当其它危险因素叠加存在时，才有可能促进Cockett综合征发生，因此对受压程度50％患者无需进一步检查，更无需予以血管成形术及支架植入术等治疗措施12。研究显示Cockett综合征伴DVT患者左侧髂静脉均在50％以上，平均受压率约78％，未伴DVT患者平均受压率50％：说明髂静脉轻度受压导致DVT可能性很低，应将受压率50％的髂静脉狭窄定义为正常解剖变异．而不能称为Coekett综合征n3。14：。本研究支持这一论断。许多研究报道认为，髂静脉受压程度50％应作为诊断Cockett综合征必需标准之一，第2项必需标准是出现侧支静脉或有相关临床症状》。本研究发现，左侧髂静脉受压引起DVT形成后血栓常顺静脉血流方向延伸，导致下腔静脉血栓形成和闭塞，从而引起右侧髂静脉内也出现DVT。
本研究不足之处是未予研究和评价增强MRV，后期将进一步开展相关研究。总之，本研究认为非增强髂静脉MRV作为一种无创、无放射性、可行的髂静脉狭窄诊断方法，非常适用于肾功能不全患者、孕妇、轻症Cockett综合征不需介入治疗、需定期随访患者。DSA检查对髂静脉重度狭窄并需腔内治疗患者更具优势。
参考文献：
原文来源：介入放射学杂志年9月第26卷第9期
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