《胃肠病学和肝病学杂志》
年3月第31卷第3期
聚桂醇联合组织胶治疗食管胃静脉曲张后门脉血栓形成的预测
洪珊,李坪,胡居龙,周玉玲,梁秀霞,马佳丽,艾正琳,魏红山
(首都医科医院消化内科,北京)
摘要:
目的:分析内镜下聚桂醇联合组织胶治疗食管胃静脉曲张预防再出血后患者门脉系统血栓形成的危险因素,建立预测模型并验证该模型的准确率。
方法:收集年1月至年12医院的例肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血患者,对其行内镜下聚桂醇联合组织胶治预防再出血,随访观察1年,分析其中例患者的临床资料,包括年龄、性别、病因、生化指标、Child-Pugh评分、静脉曲张程度、门脉血管宽度等指标。Logistic回归分析筛选出治疗后血栓形成的独立危险因素,并建立预测模型,应用80例患者的临床资料验证该预测模型的准确率。
结果:例患者中1年内门脉血栓形成55例(24.66%),Logistic回归分析显示,左支门脉宽度(OR=1.,95%CI:1.~1.,P=0.)、右支门脉宽度(OR=1.,95%CI:1.~1.,P=0.)、食管静脉曲张程度(OR=2.,95%CI:1.~3.,P=0.)是治疗后血栓形成的独立危险因素,联合3个危险因素建立预测模型,得到ROC曲线下面积为0.,cut-off值为-2.。80例患者行交叉验证,该预测模型的准确率为95.0%。
结论:重度食管静脉曲张、左支门脉及右支门脉的宽度增加是治疗后形成血栓的高危因素,三者拟合模型预测血栓形成率准确率可达95.0%,具有一定的预测价值。
关键词:
食管胃静脉曲张;聚桂醇联合组织胶治疗;门脉血栓形成;独立危险因素;预测
文章编号:
-()03--05
内镜二级预防治疗肝硬化患者并发食管胃静脉曲张破裂再出血是当前国内外指南推荐的一线方案[1-2],包括内镜下套扎、硬化剂及组织胶治疗。尽管内镜下套扎治疗是首选方案,但仅有部分患者适于内镜下套扎治疗,因此,聚桂醇联合组织胶治疗成为不可或缺的内镜下二级预防治疗方案,但临床上缺乏对其并发症的观察研究。门静脉系统血栓形成是其主要的并发症之一,包括门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉血栓形成,完全或部分堵塞血管[3]。严重的急性门脉系统血栓可引起肠缺血和肠坏死[4],增加肝硬化患者感染、出血、死亡的发生。慢性门脉血栓形成可导致门静脉海绵样变性[5],加重门脉高压,进一步增加食管胃底静脉曲张破裂出血的风险[6]。目前国内外对聚桂醇联合组织胶治疗预防食管胃静脉曲张再出血后形成门脉系统血栓多为案例报道[7-8],鲜有长期随访研究。本文旨在通过回顾性分析我院例聚桂醇联合组织胶治疗预防肝硬化并发食管胃静脉曲张再出血患者的临床资料,分析治疗后并发门静脉血栓形成的危险因素,建立和评估预测模型,再通过80例患者的临床资料验证该模型的准确性,为患者选择更有效安全的治疗方案,减少预防再出血治疗后并发症发生提供更多的临床依据。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析年1月至年12月于我院行内镜下聚桂醇联合组织胶预防治疗食管胃静脉曲张再出血例患者的临床资料,随访1年。其中例用于预测内镜治疗后血栓形成的危险因素,并建立预测模型,80例用于预测模型准确率的验证。纳入标准:(1)诊断为肝硬化伴食管胃静脉曲张破裂出血患者,接受内镜下聚桂醇联合组织胶治疗预防曲张静脉再出血,资料完整。(2)患者及家属同意行相关检查,并签署知情同意书,符合医学伦理学要求[批号:京地伦科字()第()-01号]。排除标准:(1)术前腹部超声或CT/MRI检查提示门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉已有血栓或癌栓形成。(2)术前已行抗凝治疗。(3)合并严重原发心肺疾病、肾脏疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等。(4)治疗过程中行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)、外科手术及肝移植患者。(5)失访或临床资料不完整者。
1.2观察指标
包括性别、年龄、病因、血常规、肝功能、凝血指标、食管静脉曲张程度、胃静脉曲张分型、Child-Pugh分级、腹部超声左支门脉宽度、右支门脉宽度、门脉主干宽度、超声门脉主干血流速度、门脉淤血指数[CI=π×(d/2)2/v;d为血管最大截面直径,v为血管最大截面的平均血流速度]、1年内组织胶总量、1年内聚桂醇总量。
1.3内镜下聚桂醇联合组织胶预防治疗方案和食管胃静脉曲张的分类及分级
肝硬化患者出现消化道出血症状,行胃镜检查明确其出血原因为食管胃静脉曲张破裂出血。根据静脉曲张的程度行内镜下聚桂醇联合组织胶治疗食管胃底静脉曲张,按照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1],由5年以上治疗经验的专家进行规范化操作。
胃静脉曲张分型:采用Sarin标准[9]分为4型:胃食管静脉曲张Ⅰ型(GOV-1);胃食管静脉曲张Ⅱ型(GOV-2);孤立性胃静脉曲张Ⅰ型(IGV-1);孤立性胃静脉曲张Ⅱ型(IGV-2)。
食管静脉曲张程度分级:按照中华医学会发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]的具体标准分为:轻度(G1)、中度(G2)、重度(G3)。
1.4门静脉系统血栓形成的诊断
彩色多普勒超声或CT/MRI检查明确门静脉系统有无血栓形成,包括门静脉左右支及主干、脾静脉及肠系膜上静脉任何一支有静脉血栓形成,并监测门脉主干血流速。
1.5统计学分析采用
SPSS25.0软件进行统计分析,计量资料以-x±s表示,采用独立样本t检验进行组间比较;计数资料以例数/%表示,采用χ2检验进行组间比较。二元Logistic回归分析治疗后血栓形成的独立危险因素并建立预测模型。受试者工作特征曲线(recieveroperatingcharacteristiccurve,ROC)评价预测模型,确定cut-off值,交叉验证该模型的准确率。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床特征及基线资料分析
本研究共纳入例患者,男例,女63例,年龄23~83岁,男性年龄(49.04±10.81)岁,女性年龄(57.65±9.52)岁。其中慢性乙型和/或丙型肝炎后肝硬化例,酒精性肝硬化42例,自身免疫性肝硬化31例,多重因素所致(肝炎后肝硬化+酒精性肝硬化)12例,原因不明肝硬化2例。例患者均有不同程度的食管静脉曲张和胃静脉曲张,经内镜下聚桂醇联合组织胶二级预防治疗后1年内发生门静脉系统血栓55例,血栓形成率24.66%。形成门静脉系统血栓与未形成血栓的两组患者比较,门脉左支和右支宽度、食管静脉曲张程度差异有统计学意义(P0.05),而性别、病因、胃静脉曲张分型、Child-Pugh分级、血白细胞计数(whitebloodcells,WBC)、血红蛋白(hemoglobin,HGB)、血小板(platelet,PLT)、丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)、胆碱酯酶(cholinesterase,CHE)、国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)、凝血酶原活动度(prothrombinactivity,PTA)、门静脉主干宽度、门脉主干血流速、D-二聚体、门脉淤血指数、1年聚桂醇及组织胶的用量等比较,差异均无统计学意义(P0.05)(见表1~2)。
2.2内镜下聚桂醇联合组织胶预防治疗与门静脉血栓形成的相关因素
单因素分析显示,治疗后与血栓形成的相关指标为:左支门脉宽度、右支门脉宽度、食管静脉曲张程度。多因素Logistic回归分析显示,左支门脉宽度、右支门脉宽度、食管静脉曲张程度均为内镜下聚桂醇联合组织胶预防治疗再出血后血栓形成的独立预测因素,左支门脉宽度和右支门脉宽度、食管静脉曲张程度均为危险因素(见表3)。
2.3治疗后门静脉血栓形成预测模型的建立与评估
Logistic回归分析拟合治疗后血栓形成的预测模型:其预测值(Y)=0.×左支门脉宽度+0.×右支门脉宽度+0.×食管静脉曲张程度-8.。将例Y值(即预测的治疗后血栓形成率)为观察指标,建立ROC曲线评价预测模型(见图1),所得ROC曲线下面积为0.,标准误为0.,P=0.,95%CI:0.~0.,当cut-off值为-2.时,灵敏度为89.7%,特异度为71.6%。利用预测模型80例治疗后血栓形成患者进行交叉验证,算出其预测值,大于cutoff值(-2.)的患者易发生治疗后门脉血栓,将预测情况与实际血栓形成情况进行比较,发现仅有4例发生预测错误,其准确率为95.0%。
3讨论
门静脉血栓形成是肝硬化门脉高压最常见的并发症,在自然病程中其发生率为0.6%~23%[10],门脉血栓形成后可进一步加重门静脉高压,增加肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的风险。食管胃静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化最凶险的并发症之一,首次出血死亡率为25%~50%[1],若未行预防治疗6周出血死亡率为10%~20%[11],进行积极有效的内镜下治疗可降低约10%的再出血率[12]。评价一种治疗方式的有效性,除了