背景
门静脉高压患者胃静脉曲张（gastricvarices，GV）发病率约为20%，包括孤立性胃静脉曲张（isolatedgastricvarices，IGV）和胃静脉合并食管静脉曲张（esophagealvarices，EV）。食管胃静脉曲张是肝硬化门静脉高压的重要并发症，其发病率与肝脏代偿功能有关，在Child-PughA级患者中，食管胃静脉曲张的发病率达40%，在Child-PughC级患者则达到80%[1]。食管胃静脉曲张每年破裂出血的风险达5%～15%，其中约20%的患者在急性出血6周内死亡，40%～50%的患者出血可自行停止，然而6周内再出血率高达30%～40%，1～2年内再出血率则达60%[2-5]。一般认为，GV出血发生率低于单纯EV，约占曲张静脉出血来源的10%～30%[6]。需要重视的是，GV往往出血更严重，病死率更高，并且急性出血停止后再出血风险高达35%～90%[7]。由于EV发病率更高，临床研究开展充分，国内外指南对其治疗已建立起广泛的共识意见[8-11]。GV发病率相对较低，现有临床研究存在诸多不足之处，学术界争议较大，GV的最佳治疗策略尚未完全确定，仍有许多问题亟待探索，经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）和球囊阻断逆行静脉血管硬化术（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BRTO）是目前治疗GV的主流介入微创技术，本文拟对介入治疗GV的过去、现在和将来情况进行探讨。
一、胃静脉曲张分型根据静脉曲张在胃内所处的位置，GV分为胃食管静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）和IGV。GOV分为GOV1型和GOV2型，GOV1型指食管静脉曲张跨过胃食管交界处，沿胃小弯侧向下延伸2～5cm，GOV2型指食管静脉曲张跨过食管胃交界处向胃底大弯侧延伸，通常更长、更迂曲，多呈结节性或串珠样。IGV包括IGV1型和IGV2型，IGV1型指位于胃底部的静脉曲张，向贲门部延伸，多呈结节性或串珠样，而IGV2型可发生在胃内任何部位，如胃体、胃窦等（图1）。上述胃静脉曲张分型由印度学者Sarin等[7]建立，对GV流行病学研究、出血风险的评估和临床管理具有重要价值。据Sarin等[7]统计，GOV1型约占全部GV的75%，GOV2型占21%，IGV1型占不到2%，而IVG2型约占4%。需要注意的是，这是相对早期的GV流行病学数据，缺乏更新和其他地区的流行病学支持，有待更新。
二、胃静脉曲张的血流动力学GV引流至体循环是经过食管、食管旁静脉曲张（胃食管静脉系统）或膈下静脉（膈静脉系统）[13]。引流路径大体上与Sarin分型相对应，GOV1型通过食管、食管旁曲张静脉引流（图2A），IGV1型通过左侧膈下静脉引流（图2B），GOV2型同时通过食管曲张静脉和膈下静脉引流（图2C）。脾静脉回流受限或闭塞致左侧静脉高压时，GV经胃短静脉和胃左静脉引流，与左侧门静脉高压相对应（图2D）。
图1胃静脉曲张Sarin分型[12]
图2胃静脉曲张引流至体循环的路径
食管下端静脉形成食管静脉丛，常与胃左静脉分支在胃壁内外吻合。食管静脉经胃食管静脉系统汇入上腔静脉。随着门静脉高压的进展，胃左静脉和奇静脉之间的吻合支可形成GOV。胃壁后上段及周围的胃静脉有可能与膈下静脉在胃裸区（胃膈韧带）形成吻合支。大多数IGV的出现是由于门静脉高压导致粗大门体侧支循环形成。左侧膈下静脉近端走形于横膈膜下方，部分分支越过横膈膜供应膈肌上表面，可与左心包旁膈静脉吻合。左膈下静脉也可与其他横膈膜周围或腹膜后血管交通，包括肋下静脉、肋间静脉、肾上腺静脉、右侧膈下静脉的吻合支，或与奇静脉系统交通[14]。因此，GV也可以通过上述血管网汇入体循环。
三、TIPS治疗胃静脉曲张TIPS是经颈内静脉路径在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，从结构上可显著降低门静脉阻力，使门静脉系统血流经过分流道直接回到体循环，从而降低门脉压力以治疗门脉高压并发症[15]。早在年，R?sch等就提出了经颈静脉建立人工门体分流道的设想，并通过动物实验证实TIPS技术的可行性。随后的一系列成功的临床实践探索包括球囊和裸支架的使用，建立了现代意义上的TIPS技术[16-21]。
采用裸支架TIPS的早期研究显示TIPS手术成功后绝大多数GV出血都能得到控制[22-23]。Chau等[22]纳入了例难治性曲张静脉出血行拯救性TIPS的患者，其中84例为EV出血，28例为GV出血，随访中位时间为7个月，结果显示示两组患者的止血成功率、再出血率以及死亡率均无明显差异。Tripathi等[23]报道例因胃或食管静脉曲张出血而接受TIPS的患者，GV患者TIPS术前门体压力梯度（portosystemicpressuregradient，PPG）为15.8mmHg（1mmHg=0.kPa），低于EV患者的21.4mmHg。但两组患者TIPS术后的再出血率、分流道失效率和肝性脑病发生率无明显差异，且GV患者生存率更高。
以下多项研究比较了TIPS与内镜下组织胶注射治疗GV出血的临床疗效。其中一项回顾性研究发现内镜下注射组织胶治疗GV的再出血率高于TIPS（30%vs.15%），TIPS组住院时间更长且治疗费用更高，而两组的病死率无明显差异，说明内镜治疗可能具有更好的成本效益[24]。另一项回顾性研究结果显示，内镜治疗组和TIPS组的再出血率和病死率均相当，但TIPS组的肝性脑病发生率明显高于内镜治疗组[25]。Lo等[26]开展的一项前瞻性随机对照试验纳入了72例患者，均因肝硬化急性GV出血入院，所有患者在随机化入组前均用内镜下组织胶注射控制活动性出血，然后均采用TIPS与内镜下组织胶注射预防胃底静脉曲张再出血，结果显示TIPS组的GV再出血率明显较低（11%vs.38%），但TIPS组的肝性脑病发生率较高（26%vs.3%），两组的并发症发生率和生存率无明显差异。较新的一项非随机对照研究比较了TIPS与内镜下组织胶注射治疗GV出血的效果，结果显示两组在控制急性出血、预防再出血和生存率方面无明显差异，但TIPS组术后肝性脑病的发生率更高[27]。上述研究显示，TIPS虽然能够很好的控制和预防GV出血，其临床疗效与EV大体相当，也同样存在术后肝性脑病高发的风险。
笔者总结了年至年因肝硬化伴GV出医院行TIPS治疗的患者共82例，其中56例（68.3%）内镜分型为GOV2型，76例（96.7%）存在胃肾分流，平均Child-Pugh和MELD评分分别为（7.3±1.9）分和（9.3±3.9）分，55例患者行TIPS联合GV栓塞，余27例仅行TIPS[28]。随访21.9个月后，13例患者发生曲张静脉再出血（TIPS联合栓塞组6例，TIPS组7例）。TIPS联合栓塞组的曲张静脉累积再出血率明显低于TIPS组，术后1年：3.8%vs.16%，术后2年：13.4%vs.28%；但两组的支架通畅率、肝性脑病发生率和病死率均没有统计学差异；结果证明单纯门体分流降低门静脉压力并不能有效控制和预防GV出血。新的疑问随之产生，分流和栓塞在预防再出血中各自扮演了什么角色，既然单纯分流临床疗效不佳，单纯栓塞是否能够有效地控制出血？
四、BRTO治疗胃静脉曲张BRTO是指经股静脉或颈内静脉将球囊导管插入胃肾或胃腔分流道的流出端，充盈球囊以阻止血液流动，并注射硬化剂以消除静脉曲张[29]。大多数学者认为Kanagawa是这一技术的发明者，其在-年进行临床探索并发表BRTO相关论文[30]。Saad等[31]认为尽管Kanagawa比较早的发表BRTO相关技术论文，提出并统一了BRTO技术名称，但首例BRTO仍应归功于印第安纳大学的Olson等。早在年，Olson等[32]就尝试球囊封堵胃肾流出道，并成功使用乙醇完成了首例GV硬化治疗。
年，韩国的一项小样本随机对照研究比较了BRTO与TIPS治疗14例GV活动性出血合并胃肾分流的患者，结果示两组的即刻止血、再出血及肝性脑病情况无明显差异[33]。Hong等[34]比较了BRTO与内镜下组织胶注射治疗GV急性出血的疗效，结果示内镜治疗组和BRTO组的止血成功率无明显差异（%vs.77%），但内镜治疗组的再出血率高于BRTO组（71%vs.15%），两组的并发症（7.1%vs.15.4%）和死亡率（50%vs.23.1%）无明显差异[34]。一项样本量较大的回顾性研究评估了6医院例患者接受BRTO治疗胃静脉曲张出血的临床预后，结果发现BRTO的技术成功率为97%，与手术相关的并发症（如肺栓塞和肾脏梗死）发生率为4.4%，例行内镜复查的患者中79例（52.3%）GV消失，例（72.8%）明显缓解[35]。平均随访3年后，39例（18.3%）患者再出血，GV出血7例，EV出血18例，非静脉曲张出血4例，原因不明10例[35]。Cho等[36]分析了49例GV合并自发性分流道的患者，BRTO手术成功率为84%，2例死于围手术期并发症，无静脉曲张复发或再出血患者。
BRTO在日韩临床应用经验较多，发表论文也是国际上最多的，欧美国家近年来开展例数也在逐渐增加。但目前BRTO技术国内发展不尽如人意，一方面是部分学者