九年前，老孙来找我看病，我至今记忆犹新。胖胖的老孙在六个家属的簇拥下走进我的诊所，我小小的办公室瞬间感觉膨胀起来。老孙焦急地对我说，“你好，王医生。我是来看你肝病的。我患慢性乙肝20多年了。吃了几年中药，托人上山挖草药。这么多年过去了，几十种中药熬制，药罐子炸！我打过护肝针，经常吃各种护肝和抗纤维化的药。我家经济条件比较好。女儿定居澳洲多年，每年都给我寄各种护肝的保健品。嘿，我肚子里全是护肝药！但是效果并不好。最近彩超显示肝硬化，脾肿大。医院专家建议我立即开始服用恩替卡韦抗病*治疗，并表示要终身服用抗病*药物。都说西药*副作用大，我不想吃一辈子药，更别说长期吃西药了。你有什么好主意吗？
我建议老孙在我院完善相关检查，结果很快出来了：乙肝“小三阳性”，HBVDNA定量五倍拷贝/ml，乙肝表面抗原准确定量.IU/ml，丙肝抗体阴性，抗HIV阴性，谷氨酰转肽酶白蛋白38(参考值40-55)球蛋白45(参考值20-30)，还有血糖血脂偏高，血尿酸(参考值-)，白彩超提示肝硬化，脾肿大(长15cm，厚5.2cm)，脂肪肝。胃镜检查发现糜烂性胃炎和轻度食管和胃底静脉曲张。
我很认真地对老孙说：“你的病情必须马上开始规范的长期抗病*治疗。县医院专家的建议非常正确，我也认为你的病情最适合长期用恩替卡韦治疗。考虑到肝脏仍有明显的炎症活动，建议您同时静脉使用甘草酸二铵和还原型谷胱甘肽。”老孙叹了口气说：“好吧，既然你的医嘱是一样的，那我就开始服用恩替卡韦吧！”我耐心地向老孙解释了长期抗病*治疗的重要性：“老孙，你知道为什么那么多中药、草药、西药、护肝药、保健品都没有效果吗？因为这些所谓的护肝药物并不能有效抑制乙肝病*的复制！慢性乙肝引起的肝脏炎症、纤维化、肝硬化或肝癌，都与乙肝患者体内病*长期或反复活跃复制诱导的免疫反应有关。因此，乙型肝炎最关键和最重要的治疗是使用有效的抗病*药物，如恩替卡韦或替诺福韦，当时中国市场上没有新药TAF。你的情况必须立即使用恩替卡韦进行长期治疗。不要耽误或错过一天。如果长期服用，一定不要随意停药！"老孙当晚服用了第一粒恩替卡韦，走上了乙肝治疗的正确道路。
服用恩替卡韦和静脉注射护肝药半个月后，很开心。转氨酶明显下降，甲胎蛋白降至15，HBVDNA定量降至2次方拷贝(半个月病*体积降至3次方，效果很好！)。我建议不用再打点滴了，坚持恩替卡韦，口服天清肝平胶囊。我反复跟老孙说：“你的肝脏已经伤痕累累了，不要吃那些乱七八糟的护肝药和保健品。它们不仅没用，还会增加你肝脏的负担，让你的肝脏更加不堪重负！”老孙连连点头：“好，好，你给我半个月的治疗，抵得上我之前十几年的治疗。效果这么好，我一定会听你的建议。”
三个月后，老孙按时来检查，HBVDNA定量分析低于拷贝/ml。肝功能基本正常(谷氨酰转肽酶仍高94%)，甲胎蛋白6。我建议老孙的用药方案改为恩替卡韦联合扶正化瘀胶囊和硒酵母片。之后老孙坚持每4个月左右复查一次，肝功能基本正常(只有谷氨酰转肽酶还偏高，一直在50-90波动)。HBVDNA的量继续低于检测限，乙肝表面抗原的量继续缓慢下降。甲胎蛋白正常，血小板也在慢慢上升。
()，彩超显示脾肿大逐渐好转。所有这些迹象表明，老孙服用恩替卡韦取得了良好的疗效，其肝硬化得到了明显的逆转。老孙自我感觉越来越好。每次来产检，他跟我聊得最多的话题就是，“抗病*治疗真好！唉，我要是早点抵抗病*就好了。”
老孙用恩替卡韦治疗5年多了。经检查发现甲胎蛋白略有升高，15，(参考值0—7)。我立即安排他做了肝脏增强核磁共振扫描。结果表明，肝右叶占1.3**2.2cm的空间，高度怀疑是肝癌。对于这样的结果，老孙很沮丧：“五年多来，我每天都在服用恩替卡韦。为什么我还是会得肝癌？你不是一直跟我说坚持抗病*治疗是预防乙肝相关肝癌的最好方法吗？我的肝硬化明显好转，自我感觉良好。为什么我还会得肝癌？”
TAF能降低乙肝患者患肝癌的风险吗？
林博士和合著者MinJungKo博士在4月25日在线报道了JAMAOncology，
面对老孙一系列的“为什么”，我没有回答，建议他及时请肝胆外科会诊。医院做了小肝癌的射频消融治疗，半年后肝癌复发，我建议他尽量能够做切除手术。老孙这次没有去上海，医院肝胆外科做了肝癌的切除手术。
手术后我和老孙面对面做了一次详谈。我问老孙：“您知道为什么别的患者半年检查一次，却要求您每3—4个月必须雷打不动检查一次，这是为什么？服用恩替卡韦治疗后，病*量3个月后就持续低于检测下限，为什么您的谷氨酰转肽酶仍然偏高，一直波动在50~~90之间，这是为什么，您知道吗？每次来复查，我反反复复、复复反反地要求您降体重、戒烟，您认真听过吗？踏踏实实去做过吗？”面对我一连串的发问，老孙沉默了很久，他低声问我：“您说我以后该怎么办？我一定照您说的去做！“
我告诉老孙：“您通过坚持服用恩替卡韦持久抑制了乙肝病*的复制，这肯定有助于显著降低乙肝相关肝癌的发生率。如果这五年多来，您没有服用恩替卡韦，病*持续复制、肝脏炎症持续存在、肝脏纤维化持续进展，肝硬化也会要了您的命！您一直超重，谷氨酰转肽酶一直偏高，说明脂肪性肝炎持续存在。您抽烟40多年，每天至少一包香烟，烟草燃烧后的烟雾中至少有一百多种致癌物质。所以说，脂肪肝和吸烟是导致您发生肝癌最主要的原因，如果不能减重和戒烟，您的肝癌可能还会反复发作！“这次的长谈真正是吓到老孙了，老孙铁了心一定要减肥和戒烟。
经过增加运动量和控制饮食，半年后老孙的体重下降了13公斤，抽了40多年的香烟也彻底戒掉了，老孙的谷氨酰转肽酶首次下降至40左右，此后逐渐下降。老孙从手术切除肝癌到现在已经3年半了，每次复查彩超和甲胎蛋白的结果都很好。
乙肝病*持续复制，慢性乙型肝炎反复发作，是肝癌最重要、最基本的发病原因，但绝非唯一原因。坚持服用恩替卡韦，可以长期稳定控制慢性乙肝，但是对于脂肪性肝炎、吸烟、饮酒、*曲霉*素污染食物、寄生虫感染、肝癌的遗传易感性等其他原因，恩替卡韦对于这些原因没有作用，这些致癌原因长期存在，仍然会诱发肝癌。慢性乙肝反复发作，如果已经出现了明显的肝脏纤维化甚至肝硬化，肝细胞或者胆管上皮细胞已经出现了基因突变，此时服用恩替卡韦虽然可以控制病*复制，控制肝炎发作，但是不能阻止已经突变的基因进一步向肝癌发展。由此可见，及时抗病*治疗、早期抗病*治疗是多么重要！
如果肝癌已经是晚期，欧美国家的相关指南认为抗病*治疗意义不大，但是不少中国肝病专家的临床经验显示，即使发展至肝癌晚期，抗病*治疗仍然能够改善肝脏功能，仍然有助于延长患者的生存时间。所以说，抗病*治疗应该贯穿慢性乙肝治疗的全过程。（这已经是9年的案例了，现在再次翻出来给大家看看，因为最近经常有患者问吃着恩替卡韦抗病*，为啥病情还是严重了呀？）
欧美肝病学指南常规推荐的三种一线核苷（酸）类似物NA，富马酸丙酚替诺福韦TAF、TDF及ETV，三种相同的抗病*药物，为此专家给出了详细的解释：
恩替卡韦ETV治疗组报告的死亡率或移植病例数从减少到，相差12人。而替诺福韦二代/TAF治疗组的数量从减少到，相差38人。
在28届亚太肝病学会APASL年会上，医院学者联合开展的研究显示，使用替诺福韦酯TDF及恩替卡韦ETV治疗的患者相比，使用富马酸丙酚替诺福韦TAF治疗的患者5年和10年发生肝硬化及肝癌这类肝脏并发症的风险要更低。
《中国慢性乙型肝炎防治指南(版)》将TAF列为一线推荐用药
TAF在年被美国FDA批准，年1月09日获得欧洲药物管理局批准，印度Mylan制药在年12月11日获得美国吉利德原厂授权的仿制版，年11月被中国国家药品监督管理局批准上市。TAF成为欧洲地区近10年来获准上市的首个乙肝新药。它经过了两个国际性3期临床试验长达48周的数据支持，对大小三阳和肝硬化患者都有很多高的临床治愈率。想获得印度低价版可通过印度全球药房商城直邮。
丙酚替诺福韦TAF，是乙肝临床标准用药替诺福韦（TDF）的前药，因为具有较高的血液稳定性，可以有效递达至肝细胞，因此TAF在剂量低于TDF十分之一（25mg/mg）的情况下就能发挥与后者相似的疗效，还可避免血液中替诺福韦浓度过高，提高了安全性。TAF可以直接“靶向”肝脏，减少了有效成分在全身其他组织的血浆浓度中的暴露量。暴露量减少了，对于肾脏和骨骼的安全性也就更佳，尤其是年纪较大，或是高血压、糖尿病的慢性患者与初治的患者，TAF会是一个不错的治疗改变。
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