三甲散治肝硬化腹水
作者/冯全敬
笔者从事中医临床15年来，体会到要学好中医，须多读经典，兼阅中医各家学说，博众家之长，在实践中学习，在学习中实践。学古人之法之方很有必要，但师古而不可泥古，古法古方亦可新用。笔者将名医吴又可的“三甲散”用来治疗肝硬化腹水多例，均取得较满意的效果。“三甲散”一方在《温疫论》中原为温病后期而设，证见正气未复，余邪未尽，午后潮热，肌肤甲错，余邪胶固于血脉，治余邪清余热，通脉络和脏腑之用。根据这一用药机理，我想到今之肝硬化腹水乃是肝之失和、疏泄失常，致脉络瘀阻、水液代谢失常所致。故自悟到应用“三甲散”一方。
病例：邓某，38岁，年初诊，证见腹大如鼓，青筋显露，面色晦暗，纳少腹胀，卧难安眠，午后潮热，舌紫暗，苔薄白，脉沉弦。方用“三甲散”加减，药用当归12克，白芍15克，炮甲6克，鳖甲10克，龟板10克，僵蚕10克，白术12克，茯苓15克，丹参30克，青蒿12克，砂仁6克，甘草6克，生牡蛎30克。
水煎服，每日一剂，连服10剂后，腹水已减，饮食有增。二诊：上方加炒麦芽、赤小豆各15克，又服10剂，腹水明显减少，腹胀大减，身轻已有劲。30剂后，患者已能自理家务，随访5年未复发。(《中国中医药报》-09-08)
肝硬化临床表现
肝硬化起病缓慢，常潜伏3～5年。临床表现极为复杂，轻者可无明显临床症征，重者可出现多系统异常。据统计，临床有60％的患者是以与肝硬化有关的症状来就诊，20％因其它原因就诊而被发现，还有20％是在其它手术或尸检时被发现的。
肝硬化的临床表现可分为代偿期与失代偿期。在代偿期患者可没有任何症状，或仅表现有低热、腹胀、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、鼻衄、下肢浮肿、肝大质硬、脾脏肿大等症征。病情进一步发展，可进入肝功能失代偿期，表现为上述症状明显加重，体质下降，全身多系统受损，并出现腹水、*疸、肝肾功能衰竭、并发感染等。主要症状体征有：持续性的食欲不振、消瘦、呕吐、恶心、嗳气、神疲乏力、腹胀、腹痛、腹泻。胃底或食管静脉曲张破裂可引起呕血和黑便，常伴有头痛、头昏、失眠等神经、精神症状。大量腹水、胸水可致心悸、呼吸困难，合并肾脏损害可出现无尿或少尿。此外，还有皮肤瘙痒、不规则的间歇性低热（37℃～39℃左右）等症状。患者常表现为面色黧黑、50％的患者可见*疸、腹壁静脉怒张、脐下垂，晚期有腹水、胸水、下肢及阴囊、腹壁水肿、蜘蛛痣、肝掌、皮肤粗糙、性机能障碍、指甲呈匙状或杵状指、腮腺肿大，肝脏早期可肿大，纤维化和肝细胞坏死则肝脏缩小，70％～80％的患者有脾脏肿大。
必须注意的是老年患者并发症多，常见的并发症有高血压、冠心病、肺部感染、胆系感染、胆结石、贫血等，治疗肝硬化的同时要积极防治这些并发症。
商陆二丑汤治疗肝硬化腹水[组成]潞*参15克、焦白术12克、西砂仁4.5克、广木香4.5克、花槟榔10克、江枳壳6克、广陈皮5克、焦六曲12克、云茯苓15克、福泽泻12克、商陆根15克、黑白丑各4.5克、腹水草15克。
[功能]益气调睥，渗湿行水。
[主治]肝硬化腹水，症见胸痞纳差，脘腹胀满，饮食不化，小溲短少，大便干结，舌淡红，苔薄腻，质瘀，脉细濡滑，中医辨证为脾气虚弱、水湿泛滥者。
[用法]日一剂，水煎服，分早晚两次服。
[方解]方中*参、白术、云苓健脾益气，化水湿；砂仁、木香、槟榔、陈皮、六曲宽中理气；泽泻、二丑、商陆根、腹水草渗湿行水．使腹水由小便外解。诸药合用，共奏培土制水之剂。
[加减]大便通行不畅加生*9克（后下）；腹部膨胀不减加川椒3克，甚则加舟车丸9克（分二次吞服）；服闷呕吐去黑白丑，加半夏9克，藿香9克；口粘纳呆苔腻去泽泻，加厚朴5克，炙鸡内金9克；小溲不利去枳壳，加车前子（包）15克；大便溏薄、日有多次去槟榔、白丑，加大腹皮9克、香谷芽12克；下肢凹陷性水肿可加陈葫芦皮30克（煎汤代水）。
[按语]本方系参苓白术散（《和剂局方》）、木香槟榔丸（《儒门事亲》）加减而成。使用本方必须根据临床症状、舌脉为依据，只能暂时应用，注意中病则止，不宜长服久服。
[典型病例]
王某，女，41岁，工人。患者原有慢性肾盂肾炎、贫血、子宫肌瘤史，否认有急性肝炎史。年5月因肝区胀痛，腹部膨大突增，下肢浮肿明显来院诊治。
检查：面萎*，神清，全身皮肤暗*，巩膜混浊，双手背掌可见蜘蛛痣，下颌、颈前、锁骨上未扪及明显肿大淋巴结，腹满，移动性浊阴阳性，肝脾触诊不满意，腹壁静脉曲张，双下肢凹陷性水肿。肝功能：麝浊14单位，麝絮(++)，锌浊度32单位，锌絮(+++)，SGPT57单位，总蛋白7.5克%，白蛋白2.3克%，球蛋白5.2克%，白／球-0.47:1。凝血酶原时间14秒。蛋白电泳：清蛋白32%，球蛋白：α8%，β10%，γ50%．超声波发现大量腹水。胸透心脏正常，两横隔以右横膈为主往上平均抬高约3横指。抽腹水常规检查，蛋白(+)，未见结核菌及癌细胞。尿常规：白细胞(+++)，红细胞少许，蛋白(+)。血常规：红细胞/立方毫米，血色素4.7克%，白细胞/立方毫米，中性77%，淋巴23%。肾功能：非蛋白氮68毫克%，肌酐3.4毫克%，尿素氮36毫克%，诊断为肝硬化腹水。
初诊：年7月24日。经净三天，患者面色萎*，腹部膨胀如鼓，腹部青筋暴露，两足肿胀，小溲短少，纳差，大便自调，舌淡红，苔薄，质瘀，脉细弦滑。肝病及脾，气血两虚，湿困水聚，不宜骤攻，暂拟益气养荣，佐以行水化湿为治。方用：*参15克、白术12克、山药12克、带皮茯苓15克、泽泻12克、香附9克、当归9克、枳壳4.5克、陈皮4.5克、炙鸡内金9克、牛膝9克、车前子（包）12克、陈葫芦皮30克（煎汤代水）。
二诊：（同年7月30日），7剂后，小溲较前增多，但腹部膨胀不减，胸闷气短，两足肿胀步艰，纳谷渐思，舌脉同前，再用：*参15克、白术12克、带皮茯苓24克、泽泻12克、焦六曲12克、陈皮6克、炙鸡内金9克、木香4.5克、槟榔9克、大腹皮9克、商陆根15克、腹水草15克、陈葫芦皮30克（煎汤代水）。
三诊：（同年8月5日），连投益气调脾、化湿行水之剂，小溲明显增多，腹部膨胀减退，纳谷渐增，大便亦调，舌质红，苔薄腻，质瘀、’脉濡细滑，再拟前法一攻再攻，继用：*参15克、白术15克、茯苓15克、泽泻9克、藿佩（各）9克、厚朴3克、陈皮6克、木香4.5克、黑丑4.5克、枳壳9克、鸡内金9克、商陆根15克、腹水草15克。
四诊：（同年8月9日）服药4剂后，连日来大便迭通，先坚后溏，小溲日见增多，腹部膨胀日渐消退，胸闷得宽，纳谷日增，舌苔薄腻，脉来濡滑，脾运日渐恢复，水湿日趋下行，再拟原方加减。药如：*参15克、白术15克、茯苓15克、泽泻12克、厚朴3克、川椒3克、陈皮6克、木香4.5克、藿佩各9克、大腹皮12克、香谷芽12克、商陆根15克、腹水草15克。药后小溲增多，腹水日见消退。8月12日至9月24日将上方去商陆根、腹水草、黑丑、白丑、厚朴、川椒等药，再加*芪、山药益气调睥，枳壳、焦曲消食宽胀，采用消补兼施，从而达到腹水全消，精神日佳，食欲增进，调治2个月痊愈。
年9月在肝功能正常、腹水未起的条件下，顺利的进行了子宫肌瘤切除手术。现已15年之久，身体康复，一切正常。
董氏根据中医“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，始终抓住补脾调脾为立法。盖脾为后天之本，生化气血之源，益气必须补脾，摄血亦须调脾，化湿行水也须理脾，为此治疗肝硬化腹水一症，益气补脾、化湿行水是基本方法。
附董漱六简介：生于年，江苏丹阳人。现医院主任医师。董氏年毕业于上海中国医学院，后从师名医秦伯未先生深造。临床擅长内科，对哮喘病的防治尤有独特见解。
本文摘自《国家级名老中医验方大全》伊犁人民出版社。
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