门脉血栓（PVT）是指发生于门静脉主干及其分支，如肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，导致一系列临床症状。根据发病时间对门脉血栓进行分期，尚存在争议。目前，可将门脉海绵样变性和侧支循环的存在作为鉴别急、慢性PVT的依据。其中急性PVT不伴有海绵样变性，症状往往较重，腹痛、呕血、便血、严重感染及休克等。慢性PVT以门脉高压表现为主，多是影像检查后发现，或有门脉海绵样变性。在第九届西北血管论坛暨第十二届甘肃省血管外科会议上，来自南方医院的赵剑波教授就门脉血栓及海绵样变TIPS治疗的技巧作了精彩的演讲。
PVT治疗的难点
PVT可伴或不伴肝硬化门脉高压，而门脉高压的相关并发症（出血及腹水）又会影响治疗决策。针对慢性血栓，在处理血栓的同时，还应预防门静脉及其主要分支、脾静脉海绵样变性或条索样改变。基于PVT形成的部位及严重程度导致的临床表现、后果不同，目前还没有可用的治疗指南或专家共识。不同分期的PVT，治疗目标不同。针对急性期PVT，治疗目标是尽量清除血栓，争取门脉重塑，避免海绵样变。而慢性期PVT治疗目标则是处理门脉高压并发症，如出血、腹水等。PVT的治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗、外科治疗、内镜治疗和介入治疗。在治疗方法的选择上，应根据病变部位、严重程度、时间、并发症的发生等情况综合进行考虑。既往文献表明，非肝硬化门脉血栓抗凝治疗有效，但门脉重塑率受到脾静脉闭塞（HR＝3.5，95％CI：1.4-8.9）和腹水（HR＝3.8，95％CI：1.3-11.1）因素的影响[1]。对于肝硬化门脉血栓的治疗，抗凝仍然有效，并有相对较高的门脉重塑率（OR＝4.16，95％CI：1.88-9.20，P＝0.）[2]。
TIPS的优势和技巧TIPS治疗是通过建立门体分流道，应用球囊扩张、血栓抽吸、溶栓等方法开通门静脉，进而达到降低门静脉高压的目的。虽然TIPS不是治疗门脉血栓的方法，而是治疗门脉高压的方法，但是TIPS手术能够在处理门脉高压的同时解决门脉血栓问题。此外，TIPS还可以直接引入更有效的血栓机械清除装置，或行更有效的导管接触溶栓，同期建立低阻力的门-腔分流道有助于血栓冲刷。
针对门脉高压急性大出血伴门脉血栓的治疗，相较于内科治疗，TIPS组出血更少（42.9％vs.77.8％）、PV重塑率更高（19.4％vs.64.98％）[3]。针对门脉高压大出血伴门脉血栓的二级预防，TIPS治疗比内科治疗在控制出血方面同样具有优势，且术后门脉血栓明显缓解。另一项研究纳入了61例慢性门脉血栓患者，其中60例成功完成TIPS（98％），在采用经脾脏穿刺辅助技术后，成功率达％；随访17个月，92％的患者门脉仍保持通畅；在此期间，有23例患者接受了肝移植手术，均是在门脉端顺利完成端端吻合。
慢性门脉血栓及海绵样变的TIPS评估要点包括远端流入道血流是否足够粗大，门脉主干及分支部形态是否完整，以及脾脏门脉分支及脐静脉是否存在。TIPS手术有多种穿刺辅助技术，如经颈、经肝、经脾、经脐、经开腹肠上静脉。针对不同类型的病变，应选择合适的穿刺技术：
1）对于相对急性完全血栓，且门脉形态完整的病变，可选择直接穿刺；
2）对于慢性完全血栓，门脉细小或无，肠上和脾静脉完好的病变，可仅脾穿刺；
3）对于门脉海绵样变的病变，可选择经皮经脾穿刺辅助；
4）对于脾切后，肝内门脉分支好的病变，可选择经皮经肝穿刺，同时球囊辅助完成TIPS；
5）对于脾切除后，肝内门脉分支不好，门脉主干细小，但远端肠上静脉粗大的病变，可选择直接穿刺；
6）对于脾切除后，肝内门脉分支不好，门脉主干细小，同时远端肠上静脉也不好的病变，不推荐行TIPS手术。
总 结（1）对于PVT急性血栓，首先判断有无肝硬化及门脉高压相关的严重症状，若合并肝硬化建议直接行TIPS手术；若无肝硬化，可先行抗凝治疗，再行后续溶栓或血管再通干预治疗（图1）。
（2）对于PVT慢性血栓，若无明显症状，不建议治疗；
（3）对于有明显症状的患者，
若显示有较好的门脉流入道，建议行TIPS，综合运用直接穿刺、经皮经肝/脾辅助等技巧；若无较好的门脉流入道，不建议首选TIPS。图1.急性血栓诊疗流程
参考文献[1]PlessierA,etal.Hepatology.;51:-;
[2]QiX,etal.EurJInternMed.;26:23-29;
[3]LuoXF,LiX,Radiology.;(1);
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第九届西北血管论坛暨第十二届甘肃省血管外科
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