文章来源
中华肝脏病杂志，.29（2）：-
作者：徐京杭于岩岩徐小元
DOI:10./cma.j.cn-0102-
摘要
肝硬化是多种慢性肝病的终末阶段，其疾病负担仍然较重。现对肝硬化的流行病学特征变化、自然史观念更新、诊断评估手段和治疗措施进行综述。乙型肝炎病*所致肝硬化比例在下降，非酒精性脂肪性肝病（代谢相关性脂肪性肝病）所致肝硬化比例在上升。多个预测模型和肝脏瞬时弹性测定等技术已用于早期无创性评估肝硬化。有效病因治疗和并发症管理是肝硬化治疗的关键，在此基础上肝硬化肝功能逆转和再代偿成为可能。近年来抗乙型肝炎病*和抗丙型肝炎病*药物有效性和可及性明显提高，为肝硬化有效的病因治疗提供了基础，但是非酒精性脂肪性肝病的病因治疗措施仍然缺乏。管理并发症时除了重视常见并发症，也要管理“少见”并发症。
肝硬化缺乏有效干预时可进展至失代偿期，出现腹水、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌等。本文结合新近文献和年《肝硬化诊治指南》[1]，综述了肝硬化的流行病学特征变化、自然史观念更新、诊断评估手段和治疗措施。
一、肝硬化的流行病学
肝硬化的疾病负担较重，总数约1.23亿，约十分之一为失代偿期，是全球第11位死因，每年致死约万例[2-3]。最常见原因是感染乙型肝炎病*（HBV，万），其次为感染丙型肝炎病*（HCV，万）、酒精性肝病（万）和非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD；有专家建议更名为代谢相关性脂肪性肝病，万），另有万为其他原因[3]。随着高流行区HBV疫苗计划免疫的推行和有效抗HBV和HCV药物的应用，病*性肝炎所致肝硬化的比例逐渐下降，NAFLD等所致者逐渐升高。我国现有肝硬化患者约万[4]，主要病因是感染HBV。目前儿童HBV表面抗原阳性率已经很低（0～4岁为0.51%，5～9岁为2.08%）[5]，未来HBV肝硬化比例会显著下降。NAFLD等所致者逐渐成为焦点。
二、肝硬化的自然史
传统认为肝硬化不可逆转，然而上世纪末已有肝硬化患者肝功能逆转的报道[6]。近来更多研究表明，病因控制、对症治疗后，早期或代偿期肝硬化患者可病情（功能）逆转、甚至回到无肝硬化阶段[7-9]。此外，失代偿期肝硬化不能恢复到代偿期的观点同样被挑战：肝硬化失代偿者控制病因、对症治疗后，部分患者肝功能稳定、失代偿事件减少，失代偿期逆转为代偿期，即“再代偿”。然而，再代偿的定义和潜在机制仍需继续探讨[10]。需强调的是，肝硬化的病因治疗是肝硬化再代偿的必要条件：明确病因并治疗，才有后续病情稳定或逆转成为“再代偿”[11]。
三、肝硬化的诊断和评估
肝硬化的诊断和评估包括以下几个方面：肝硬化是否存在、肝硬化病因、肝硬化严重程度以及并发症。
1.肝硬化是否存在：
肝硬化出现明显肝功能减退和门静脉高压时较易诊断，但早期肝硬化的临床表现缺乏特异性。在缺乏无创性评估手段时，常需肝穿刺活组织检查（简称肝活检）看到假小叶才能诊断。肝活检的风险、费用、取样误差等限制了其应用。因此，天冬氨酸转氨酶和血小板比率指数[aspartateaminotransferase(AST)-to-plateletratioindex，APRI]和瞬时弹性测定肝脏硬度等技术[12]大大提高了肝硬化诊断效率。对于肝硬化患者如非治疗目的，不建议行有创方法单纯测定肝静脉压力梯度。
2.肝硬化病因：
筛查HBV和HCV标志物、评估代谢综合征组分和了解饮酒史是必要的病因评估手段。此外，还应进行自身免疫性肝病的评估。近年来，慢性药物性肝损害导致肝硬化的病例也有报道[13]；还应评估相对少见的病因：肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
3.肝硬化严重程度：
除了经典的Child-Pugh评分，还可用终末期肝病模型评分（MELD）和MELD-Na评估疾病严重程度，预测肝硬化患者的生存率。肝硬化并发症的评估对于判断疾病严重程度具有重要价值。肝外表现的评估对HCV（如冷球蛋白血症、甲状腺疾病、肾损伤、皮肤病）和HBV（如肾损伤）感染者而言必不可少。
4.肝硬化并发症及肝癌：
无禁忌证时肝硬化患者均应行胃镜检查，评估食管胃静脉曲张，判断消化道出血风险。肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）按照是否符合急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）分为肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）和肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS-non-AKI），不再分为1型和2型，有助于早期诊断和干预。此外，还要