肝硬化门静脉高压导致食管胃静脉曲张(GOV)，尽管出血破口多在食管静脉，但同时处理食管和胃静脉曲张比单纯处理食管静脉曲张更有利于预防再出血并改善预后。内镜下胃静脉曲张组织胶注射治疗成为当前的重要手段。如何提高内镜下组织胶注射治疗技术的临床疗效，增加操作的安全性，减少不良事件发生，已成为当前探索的方向。
改良内镜下组织胶治疗技术及其相关技术
对于存在较大直径的胃曲张静脉的患者预防首次出血，研究证据提示组织胶治疗明显优于药物治疗。多项最新的指南共识也推荐将组织胶治疗作为预防胃静脉曲张再出血的主要措施，但大剂量组织胶注射则存在菌血症和异位栓塞的风险，影响包括肺、脑、肠系膜等脏器的血供，甚至危及生命，美国FDA至今未正式批准其常规临床应用治疗胃静脉曲张。传统的组织胶治疗采用三明治方法，即碘油-组织胶-碘油的注射，存在注射操作困难、组织胶用量较大、异位栓塞等问题。医院内镜中心开展的随机对照临床研究发现，用聚桂醇代替传统的碘油，进行"聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇"三明治夹心注射法，可以方便注射操作，减少组织胶用量，安全且有效。同时，笔者团队的随机对照临床研究和回顾性研究也表明，行胃组织胶注射联合食管套扎连续治疗相对于胃组织胶注射联合食管套扎硬化序贯治疗的患者，6个月再出血率显著降低。
组织胶治疗效果的技术关键是通过多点注射彻底阻断胃壁内所有侧支血管。借助超声胃镜评估组织胶治疗前后胃壁外血管的阻断和壁外侧支血管的代偿，有助于精准判断治疗情况。术前超声胃镜可以判断胃壁外血管大小和血流情况，对于存在巨大腔外血管池的患者，可以通过超声引导下弹簧圈注射联合组织胶治疗，减缓组织胶进入血循环的速度，减少大剂量组织胶注射时异位栓塞的风险。特别是存在胃肾和(或)脾肾等门体分流的患者。针对存在门体分流患者，组织胶注射时异位栓塞的风险明显高于一般患者，也可以选择介入下球囊逆行阻断胃肾或脾肾分流道辅助胃曲张静脉组织胶注射治疗，减少异位栓塞。急诊情况下，针对食管或者贲门部活动性出血，为改善内镜操作的视野，采用透明帽辅助，内镜注射组织胶，可以有效地提高内镜操作的安全性和效果。
如何选择适合内镜下组织胶治疗的患者
针对预防再出血，内镜下组织胶治疗前应全面评估每例患者的情况，明确患者是否存在内镜下组织胶治疗疗效不佳的高危因素，或合并其他造成门静脉高压的特殊因素。①存在肝动脉-门静脉瘘患者，应在内镜下组织胶治疗前联合介入栓塞封堵瘘口。②合并肝脏肿瘤者，可以内镜治疗后继续介入处理肿瘤。③胰腺占位引起左侧门静脉高压，应处理胰腺肿瘤，手术切除脾脏也是处理左侧门静脉高压胃静脉曲张破裂出血的有效措施。④血液病如骨髓纤维化、真性红细胞增多症等需要处理原发疾病，而更不适合脾切除。⑤下腔静脉-肝静脉梗阻等则需要解除肝后梗阻。在当前情况下，门静脉压力过高，肝功能Child-PughC级合并肾功能不全的急性出血患者，巨大胃静脉曲张同时存在门体分流，或者内镜下组织胶治疗后仍然有再出血患者，要优先选择TIPS治疗。
针对预防首次出血，内镜检查存在重度GOV，降门静脉压力药物被指南推荐为首选。选择药物应考虑患者耐受性、患者意愿，以及患者对用药的反应(心率下降或者肝静脉压力梯度下降)。内镜套扎治疗仅适用于食管静脉曲张或者合并胃静脉曲张Ⅰ型患者。针对药物无反应或不能耐受的患者，可以优先选择内镜下套扎。胃静脉曲张，尤其合并明显胃底静脉曲张、巨大静脉球患者，证据显示内镜下组织胶治疗优于药物治疗。但仍然有部分患者治疗效果不佳，如前文提及的GOV病例，如何提前评估内镜下组织胶注射预防的效果是当前临床医师面临的问题。超声内镜、CTA、门静脉压力等数据应该同样是选择预防措施的依据，但当前仍缺少循证医学证据。
因此，无论预防首次出血，还是预防再出血，合理选择内镜下组织胶注射技术，根据门静脉压力、静脉曲张严重程度、胃壁内外血管分布情况，为每例患者选择最优的个体化治疗方案，做到精准治疗，才能提高组织胶治疗GOV患者的疗效。
作者：陈世耀，*晓铨
转自：中华医学网
本文来源：选自《中华消化杂志》,,37(10):-.