肝炎肝硬化患者常存在门脉高压性脾肿大、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张，可引起红细胞、白细胞、血小板三系减少带来的贫血、继发感染和凝血功能障碍，脾脏破裂出血和上消化道胃底食管曲张静脉破裂出血往往是致命的。对肝硬化门脉高压症患者而言，因肝硬化带来的生理病理改变导致的并发疾病本身处理起来就已很棘手，如果再合并其他疾病，如结石甚至恶性肿瘤（图1），处理将更为困难。
如何兼顾处理这些疾病，保护患者的安全，对外科医师而言是一个不小的挑战。本刊有幸医院学会肝病专业委员会门脉高压学组副组长、医院肝胆外科易永祥教授分析治疗现状、探讨治疗新策略，并分享临床科研成果。
图1.肝炎肝硬化基础肝癌合并门脉高压症生理及临床特点
治疗现状及策略探索
肝硬化门脉高压症患者同时合并有腹部其他外科疾病，如胆囊胆管结石的急性发作、肝脏罹患肿瘤等，仅行本次发作的病变脏器切除并不能完全解决问题，患者术后仍将面临门脉高压症引起的食管胃底静脉破裂出血的风险；尤其肿瘤患者由于白细胞及血小板降低，术后放化疗将受影响，甚至终止。
有的学者主张行病变脏器及脾脏联合切除，甚至同时行贲门周围血管离断术，但这种方法手术创伤大，尤其在紧急手术术前准备不充分的情况下，术后并发症也就明显增多。脾脏消融是治疗脾功能亢进的有效手段，微波和射频机理一样，射频及微波针周围的离子高速振动产热，导致组织的凝固性坏死，同时消融后脾内微血栓形成以及血管闭塞，血栓性梗死灶逐渐吸收，外观正常脾组织结构变致密，血管闭塞，大量胶原纤维沉积，即残脾实性变，导致脾脏逐渐缩小。
脾脏消融手术创伤小，改善脾功能亢进患者外周血象同时可以明显减少门静脉血流量和降低门静脉压力，进而减轻食道胃底静脉曲张程度，同时保留了脾脏的免疫功能。另阻断脾动脉后实施脾脏消融其脾脏消融体积较未阻断脾动脉组消融体积显著增加，且阻断脾动脉消融治疗后血小板计数、Child-Pugh评分和分级改善明显优于未阻断脾动脉，同时可纠正脾动脉盗血综合征（图2）。
图2.脾动脉阻断下脾脏微波消融
脾动脉阻断下脾脏微波消融联合腹腔病变脏器切除
我们对于脾肿大脾功能亢进合并其他疾病患者行脾动脉阻断下脾脏微波消融联合腹腔病变脏器切除，其中包括肝癌切除联合脾脏微波消融、胆囊切除联合脾脏微波消融、胃癌根治联合脾脏微波消融。
术中取上腹部人字型切口，先行脾脏微波消融，再行其余脏器切除。脾脏消融前先结扎脾动脉，用湿生理盐水纱布将脾脏与周围器官隔离保护；脾脏微波消融穿刺点选择上中下级消融三次，每次10分钟，保证充分消融范围，术中超声引导下穿刺避开主要血管；微波功率为：60W，时间为：30分钟。
研究中发现，术后并发症脾脏包膜下血肿1例、皮肤组织淤血1例，脾脏包膜下血肿未予特殊处理，术后三月复查上腹部增强CT血肿几乎全部吸收（图3），未发生脾脓肿、脾脏破裂、门静脉血栓等脾脏消融相关严重并发症。
图3.1例脾脏包膜下血肿变化
患者术后随访白细胞及血小板术后两周、术后一月、术后半年较术前显著升高（P＜0.05），明显改善了脾功能亢进。另微波消融后血小板在短时间内急剧下降，将导致严重凝血功能障碍，可能会导致腹腔内渗血，我们也发现血小板在一周内与术前相比没有统计学意义，血小板的升高较缓慢，这类患者在消融后需密切监测凝血功能，必要时输注血小板和凝血因子，2周后复查血小板较前明显升高。
总结与展望
脾动脉阻断下脾脏微波消融联合腹腔病变脏器切除临床应用安全和近期疗效显著，但研究病例有限及观察时间较短，更确切的疗效还有待临床进一步观察；脾动脉阻断下脾脏微波消融联合腹腔病变脏器切除这一手术方式的临床适应证和远期疗效还有待进一步探讨和解决，但在肝硬化门脉高压症罹患腹部外科其他疾病的急诊手术，在既往患者有胃底食管静脉曲张但没有发生破裂出血的情况下，不失为一个简单有效的处理方式。
当然，由于现在外科医师手术技巧的不断提高和新型设备的更新，在术前准备充分、手术过程中出血量能减少到不足以对患者的循环有影响的情况下，也可行病变脏器及脾脏联合切除，甚至同时行贲门周围血管离断术，从根本上解决可能因凝血障碍引起的腹腔出血和食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血。
延伸阅读：易永祥教授所在团队开展了“肝炎肝硬化基础的肝癌合并门脉高压症外科治疗的临床研究”，主要涉及以下三种治疗方式：
■肝脾联合切除和胃左血管离断术治疗肝癌合并门脉高压症
■肝癌切除联合脾动脉阻断下脾脏微波消融治疗肝癌合并门脉高压症
■肝功能Child-PughC级肝癌合并门脉高压症的手术治疗
得出结论：
■一、肝脾联合切除和胃左血管离断术治疗肝癌合并门脉高压症，手术方式安全，有效降低上消化道出血发生率
■二、通过合理术式选择、术中出血控制、围手术期处理，可明显增加肝功能Child-PughC级肝癌合并门脉高压症患者手术可行性
■三、肝癌切除联合脾动脉阻断下脾脏微波消融治疗肝癌合并门脉高压症，手术安全，长期疗效显著
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专家简介
易永祥
易永祥，主任医师，教授，东南大学博士生指导导师。江苏省六大高峰人才，江苏省“”工程人才，江苏省卫生拔尖人才，南京市有突出贡献中青年专家。年始在院内开展针对晚期肝硬化和重症肝炎患者的肝脏移植，远期效果好；对各种复杂型肝癌、肝硬化门脉高压合并肝癌、肝门部胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等疑难复杂病例手术成功率高，并发症少。现为江苏省抗癌协会常务理事、胰腺专业委员会主任委员，医院医院分会副主任委员、医院分会外科管理学组组长。《中国医刊》杂志、《重庆医药》杂志、《中国老年病杂志》、《中国肿瘤外科杂志》编委。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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