来源：华夏肝脏病学联盟
引证本文：贾昊宇,杨长青.肝硬化患者门静脉血栓的诊断与治疗.肝脏,,24(9):-.
作者单位：上海医院消化科
门静脉血栓(PVT)的发现源自19世纪末20世纪初，当时的临床医生发现门静脉血栓形成与肝硬化、门静脉高压(PH)、恶性肿瘤、腹腔感染以及腹部术后遗症等多种疾病相关。虽然肝脏有门体两套循环系统，以保证器官的血供充盈，防止发生缺血性损伤。但是，当门静脉血流受阻时，仍会产生严重的后果。
门静脉和相关内脏支流的非肿瘤血栓是由PH、高凝状态和血管内皮损伤等多种潜在病因导致。在初步诊断时，首先要鉴别的是肝硬化相关PVT(常见)和非肝硬化PVT(少见)，这两者的发病、预后和治疗方法均不相同。其次，仔细排查是否有相关的原发性肝脏恶性肿瘤也十分重要。最终，需要确定血栓形成的时间(急性与慢性)以及血栓的解剖学位置，这对疾病预后评估和治疗决策是不可或缺的。
一
门静脉血栓形成的病理生理机制
门静脉系统的低压、慢流和高容量血流动力学使其产生了独特的血管环境。而静脉血栓的形成多与Virchow三要素，即高凝状态、内皮损伤和血流速度减慢有关。对于肝硬化PVT患者，PVT的发展与PH状态下的门静脉血流密切相关，并可能自发发展为门体分流。且随着患者PH的加重，更加大了血栓形成的风险。肝硬化常见的其他局部诱发因素(例如感染、手术或大型门体分流)也可能增加这种风险。
肝硬化患者存在特殊的“再平衡”的凝血系统，有促进出血或血栓形成倾向,这种再平衡主要是由于蛋白C(PC)水平降低和凝血因子VIII(FVIII)水平升高所致。激活的PC是FVIII的抑制剂，而FVIII是促使凝血酶生成的最有效的驱动因子。因此，高水平的FVIII、低水平的PC以及FVIII/PC比率升高是提示肝硬化患者高凝状态的指标。
遗传性基因突变，例如凝血因子VLeiden和凝血酶原基因GA的突变导致的遗传性血栓形成倾向在肝硬化患者中较为常见。肝硬化遗传性血栓形成倾向的检测仍存在较大争议，对高危人群的筛查可能是有效的，例如有血栓形成家族史、存在多处血栓形成、复发性血栓形成或存在治疗因素(持续抗凝治疗)的人群。
二
门静脉血栓形成的诊断
(一)超声
多普勒超声(US)成像通常用于临床检查和肝硬化患者的肝细胞癌筛查，一般最早在超声检查中发现PVT。在早期的一项研究中报道超声检测的敏感度为89%～93%，特异度为92%～99%，但确诊PVT也需要依赖进一步横断面成像的检测，可能还需要使用更精确的超声检查手段，包括微泡增强对比多普勒超声和内镜超声。
(二)横断面成像
多断面腹部计算机断层扫描(CT)可有效评估门静脉-肠系膜静脉系统。CT的优点包括整个肠系膜静脉系统的可视化较易实施，也便于临床医生观察。缺点是辐射暴露、造影剂肾病风险和可能限制诊断技术变化等。
多相对比增强磁共振成像(MRI)取代CT作为超声之后许多机构的一线检测手段。MRI的优点包括没有辐射暴露，并且能更灵敏地检测并发的胆道疾病或恶性肿瘤。其缺点是较高的检查费用、运动伪影风险以及腹水或肥胖导致的图像质量等问题。
(三)门静脉血栓形成的临床病史
详细了解患者的临床病史以确定是否有诱发因素或新发症状十分重要。当对患者进行常规影像检查时，应仔细与先前的图像对比，以建立病史时间线。
(四)确定是否存在肝硬化
确定肝硬化的存在与否对于患者的预后和长期管理是至关重要的。通过询问病史或影像学检查可基本诊断肝硬化PVT，瞬态弹性成像也有助于诊断，但有其局限性。在很多情况下，肝活检是必不可少的。影像学检查时发现的腹水并不一定是肝硬化导致的，有高达40%的急性非肝硬化PVT患者可在影像学检查中检测出短暂的腹水存在。
(五)区分肿瘤血栓与良性血栓
在新诊断的PVT中区分良性、恶性浸润性血栓或介于两者间的中间状态至关重要，需要综合临床病史、实验室检查以及影像学检查的结果加以判断。最近的一项小型单中心回顾性队列研究提出了一种结合影像学特征和甲胎蛋白水平的诊断标准，该标准包括静脉扩张、血栓增强、新生血管、血栓附近存在肿瘤或甲胎蛋白ng/mL等指标。当满足≥3个指标时，可确定是恶性PVT(灵敏度%，特异性94%，阳性预测值80%，阴性预测值%)。但是，这项标准还有待商榷，并且尚未在原试验人群之外进行验证。在无法确诊的情况下，可能需要对血栓进行活组织检查。
三
肝硬化门静脉血栓形成
(一)肝硬化门静脉血栓形成的分类与定义
早期对PVT的分类主要依据血栓所在的解剖学位置。Yerdel等人在年提出的最广泛使用的分类标准是仅由解剖位置定义的4个不同类型。最近的指南(EASL和美国肝病研究协会)中的分类标准综合了过去的命名法(如急性和慢性)和解剖学命名法。现在已经提出了另一种“解剖-功能分类系统”，其结合了解剖学位置、血栓形成的时间以及与临床后遗症的关系，该分类系统能更具体的描述各类PVT的差别，对于往后的临床研究也提供了良好的标准。
(二)肝硬化门静脉血栓形成的流行病学研究对于肝硬化PVT的研究大多数都是基于移植患者。有研究对肝移植患者继发PVT的综述中评估了41项指标，发现PVT的患病率为10%(2%～23%)。另一项由意大利43个研究中心组成的前瞻性横断面研究发现，在肝硬化患者的超声检查中PVT患者占17%。Francoz等在前瞻性研究中发现，肝移植患者PVT发生率为7%。根据目前可获得的数据，晚期肝硬化患者的年发病率可能约为10%～15%。
(三)肝硬化门静脉血栓形成的病史和结局
PVT约40%的病例可发生自发消退，在抗凝治疗时需要着重考虑这种情况。Nery等的一项纵向研究调查了例有良好代偿的肝硬化患者，发现70%原来患有PVT的患者，在随后的检查中PVT消退(其中例为非闭塞性PVT)。这一结果强调了随着时间的推移PVT在肝硬化中的可变性，可以自发进展和消退。但目前临床上尚无明确的自发再通预测指标。未来研究需