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病
例
分
享
病史摘要
患者，毛xx，男，23岁，因“反复呕血、黑便2年,再发一周”入院。4年前诊断“乙型肝炎”，2年前发展为肝硬化，未口服抗病*治疗。余病史无特殊。Child-Pugh分级：B级
辅助检查
上腹部CT：肝硬化、脾大、门脉高压；
门静脉CT血管成像：门静脉18mm。
胃镜：食管胃底静脉曲张（F3Les，gfD2.0GOV1GOV2Rf1）
入院诊断
上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂；
失血性贫血（重度）；
乙肝后肝硬化失代偿期
治疗目的
二级预防
手术过程
第一次内镜治疗
在胃底小変侧最粗静脉曲张来源端夹闭安杰思夹子16号一枚，在胃底静脉曲张及食管下段静脉曲张处用25G内镜注射针（波科，共7颗）在曲张静脉处分8点分别用聚桂醇＋亚甲蓝混合液及组织粘合剂（福爱乐组织胶）局部注射刺入曲张血管内。食管2点聚桂醇10m1－16ml（共26ml）；胃底6点，聚贵醇2－8ml，共24ml，组织胶每点0．5--1.5ml，共5．0ml）。
手术顺利，术后无不良反应及并发症发生。
操作视频欣赏
点击边框调出视频工具条40天后门诊复查胃镜（未做治疗）
全段散在节段性、孤立性结节样静脉曲张（注：外观类似于平时我们所见到的食管多发静脉瘤。但造成这样的生理改变主要是因为食管静脉曲张较小较细的部位先萎缩、纤维化，先消失；粗大的部位最后消失，就导致了这样的生理改变。这样的孤立结节样静脉曲张是封闭的死腔，与腔外不连续，不进入体血环，2周左右会逐渐萎缩、纤维化直至消失）。胃底静脉曲张已消失，见排胶溃疡形成。
五月后复查胃镜
食管中上段见4条浅表白色纤维疤痕形成，静脉曲张完全消失；距门齿约37cm以下见静脉显露。胃底散在白色疤痕，静脉曲张基本消失。
食管下段
食管中上段
术者经验分享
1
肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血是上消化道出血最常见的原因之一，除药物治疗外，内镜治疗往往作为首选，医院技术条件及自身经验可选择套扎、硬化、组织胶注射或联合治疗。
2
食管胃静脉曲张硬化及组织胶注射治疗目前强调无辅助内镜下注射，直接刺入曲张的静脉血管内，即精准注射，聚桂醇食管旁注射基本被弃用，如食管旁注射剂量过大，注射较深，容易并发食管狭窄、食管溃疡、甚至穿孔等严重并发症。注射时要小心谨慎选择好目标血管，穿刺尽量看见回血才注射药物。如难以判断针芯是否在血管内，可注射1到2ml生理盐水或1ml左右聚桂醇，如注射局部迅速隆起，则针芯不在血管腔内，须微调针芯位置或重新选择注射点；如注射顺畅无阻力，局部无隆起，可继续注射，根据血管粗细，动态观察聚桂醇流动及分布情况而把握注射剂量。非精准注射一般2ml以内影响不大，如果超过4ml就容易产生并发症。食管和胃底的聚桂醇总量建议最大量40ml左右。
3
胃底静脉曲张一般采用新三明治，目前指南对胃底静脉曲张的治疗没有明确的规范化操作指导，故具体操作方法不太一样。但有一点是明确的，精准注射，对注射的目标血管建议一次性完全封闭，否则排胶溃疡出血的发生率会增加。
4
术后术者一般都能根据当时治疗情况判断治疗效果，让病人在合适的时间返院复诊，一定要向病人及家属交代清楚序贯治疗的重要性，这样才能保证病人长期安全生存。
术者简介
牟海*
医院消化内科副教授，硕士研究生，从事消化内科临床、教学、科研及消化内镜诊疗工作10余年，熟练掌握ERCP诊疗技术、消化道狭窄球囊扩张术、支架植入术，尤其擅长食管胃静脉曲张硬化及组织胶注射技术。
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