急性上消化道出血是急诊常见危重病之一,其主要病因涉及多学科领域,包括溃疡性出血(消化内科学)?食管胃底静脉曲张破裂出血(肝病学)?肿瘤性出血(肿瘤病学)?急性胃黏膜病变(急诊医学)和栓塞性出血(血管外科学)?为此,国内外相关学会多次立足于本专业或联合其他专业针对急性上消化道出血发表过多项指南或共识,但主要肩负着挽救急性上消化道出血患者生命重任的急诊专业却始终未能制定相应的指南性文件?年中国医师协会急诊医师分会首次在国际上填补了该项空白,颁布了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》,并于年进行了二次修订,形成了《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》，现介绍如下:
1《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的制定《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》以急诊科第一要务“先救命”为宗旨,充分考虑急诊患者的特殊性(即各学科急性上消化道出血患者均以急诊科为救治首站?病因多样化甚至病因不明等)?参考其他专业救治指南和共识?医院实际情况,制定了急性上消化道出血的诊治流程?化繁为简地将整个急诊诊治流程分为紧急治疗期?病因诊断期和加强治疗期3个阶段,并重点强调了评估的重要性?年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》提出的“3次评估,2次治疗”使诊治流程更加明确易懂?
2《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的亮点
年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》中提出的“3次评估,2次治疗”———即紧急评估及紧急处置?二次评估及药物+内镜治疗?治疗后再评估,无疑是急性上消化道出血救治的最大亮点?其缩短了临床思考时间,规范了临床救治流程,提高了临床救治成功率,现将重点部分阐释如下?
2.1降阶梯思维是指急诊临床做病因鉴别诊断时,应从严重疾病到一般疾病?从迅速致命性疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式?对病情危重?病因短时间内无法明确者,应本着“先救命,后治病”“先治标,后治本”的原则?首先进行紧急评估,包括意识状态评估+ABC(A为气管?B为呼吸?C为循环)生命体征评估,对丧失生命迹象者立即给予心肺复苏治疗,并采取常规OMI(O为吸氧?M为监护?I为建立静脉通路)紧急处置措施,使用液体复苏+初始药物联合治疗,最大限度地挽救急性上消化道出血患者的生命?2.2经验性药物治疗年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》首选治疗推荐静脉滴注生长抑素+质子泵抑制剂(PPI),以迅速控制不同/不明病因引起的各类急性上消化道出血,其理论依据如下:(1)急性上消化道出血急诊科最常见的病因是溃疡性出血和食管胃底静脉曲张破裂出血;(2)溃疡性出血:主要是胃酸过多,侵蚀?破坏溃疡基底血管所致,而PPI能有效抑制胃酸分泌?针对病情严重者,推荐直接使用“80-8”强化抑酸方案,首选药物为埃索美拉唑,推荐用法为:负荷量80mg静脉推注,维持量8mg/h静脉泵入,持续72h,奥美拉唑可作为替代药物;(3)食管胃底静脉曲张破裂出血:多因肝硬化门静脉高压所致,生长抑素可明显减少内脏器官的血流量,却又不引起体循环动脉血压的显著变化,故作为首选推荐药物,推荐用法为:负荷量μg静脉推注,维持量μg/h静脉泵入,持续5d;(4)静脉滴注生长抑素+PPI对肿瘤性出血和急性胃黏膜损伤同样有效;(5)静脉止血药物(如酚磺乙胺等)难以在上消化道出血处达到有效的治疗浓度,且在急诊科存在栓塞性出血患者,基于以上原因不作为经验性药物治疗推荐使用?此外,如高度怀疑静脉曲张性出血时,应在此基础上联用血管加压素+抗生素治疗?2.3内镜联合治疗针对上消化道出血的诊治,内镜是最为有效的检查及治疗手段,并为后期临床决策提供有效参考,故在共识中作为重点推荐,其理由如下:(1)内镜检查可有效鉴别是否为上消化道出血,并明确出血病因;(2)内镜下可以通过药物?止血夹?结扎?电凝等方式迅速有效止血;(3)我国绝大多数急诊科已具备气管插管术?深静脉穿刺术等抢救措施,可有效抢救患者在内镜检查中出现的窒息?休克等意外;(4)如内镜下因活动性出血量大等原因无法完成有效止血者,可参照内镜检查结果,早期决策是否行介入治疗或外科手术治疗?3《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的不足
3.1制定缺陷《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿)》的制定缺陷主要包括:(1)未完全参照世界卫生组织(WHO)指南制定手册要求;(2)制定小组成员多为急诊领域专家,未更好地与其他领域专家交换意见;(3)其中的推荐意见?推荐强度和证据质量等内容未较好地使用WHO推荐分级的评估?制定与评价标准,即GRADE(gradingofre