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病
例
分
享
术者：牟海*
单位：医院消化科
病史摘要：
1.61岁男患，因“腹痛6月，再发伴黑便1天”入院。6月来反复出现上腹部疼痛不适.1天前患者出现黑便，量大，具体不详。
2．既往史：6年前在外院诊断“乙肝”，长期服用恩替卡韦抗病*治疗。
3.查体：T36.8℃P90次/分R20次/分BP/84mmHg，全身皮肤、粘膜未见明显*染，巩膜苍白，胸廓未见明显畸形，双肺呼吸粗，未闻及湿啰音；律齐，心率85次/分，未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
4.辅查：全腹CT回示：肝硬化，脾大，侧枝循环形成，脾静脉主干无明显增粗，脾静脉一分支增粗、迂曲，可能与左肾静脉、左肾上腺静脉、胃左、胃短、胃壁静脉交通成团，局部突入胃腔。门静脉增粗，门静脉属支、肠系膜上静脉增粗，腹腔前部、腹壁下静脉曲张与门静脉相延续，腹壁静脉曲张、食管下段静脉曲张。血常规白细胞总数:2.10x10^12/L↓；血红蛋白:71.0g/L↓；血小板总数:83x10^9/L↓；肝功能总胆红素43.1uml/L,直接胆红素15.3uml/L,白蛋白29.5g/L.国际标准化比率:1.68↑；凝血酶原时间:19.90秒↑；纤维蛋白原:1.51g/L↓；凝血酶原时间比值:1.51。
入院诊断：
上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂
失血性贫血
乙肝后肝硬化失代偿期
低蛋白血症
尘肺
胃镜检查及治疗（-3-5）：
气管插管麻醉下进镜，食管距门齿20cm以下食管见静脉曲张，共4条，呈结节样隆起，直径3～6mm，蓝色，未见红色征。贲门距切牙约40cm，开闭好，齿状线尚清晰。胃底环绕贲门小弯侧可见2条条索状静脉曲张，胃底穹窿部见一巨大孤立静脉曲张，大小7.0x3.0cm，未见活动性出血。
第一次治疗（本次只治疗胃底巨大孤立静脉曲张，胃底小弯侧静脉曲张及食管静脉曲张暂未处理）：
手术过程：在胃底巨大孤立静脉曲张周围夹闭安杰思16号共8枚，后依次用25G波科内镜注射针在曲张静脉处分别用聚桂醇+亚甲蓝混合液及组织粘合剂（组织胶）局部注射刺入曲张血管内。胃底8点，分别注入聚桂醇，每点2-20ml，共49ml（依次为20、7、8、3、2、3、3、3），组织胶每点0.5ml-2.0ml，共7.0ml（依次为2.0、1.5、1.5、1.0、0.5、0.5、0.5、0.5）治疗。
术中用材及注射点数：25G内镜注射针（波科）共8颗；聚桂醇（陕西天宇）5支；组织粘合剂（福爱乐组织胶）14支；注射8点。
术后第一次复查胃镜（-9-17）
一年半后患者因少量黑便复查胃镜，胃底巨大孤立静脉曲张完全消失，未见明显瘢痕，胃底小弯侧静脉曲张及食管静脉曲张未见明显加重。但门脉高压性胃病偏重，为本次出血原因。我科石国庆主任医师进行了食管静脉曲张套扎序贯治疗。
胃底巨大孤立静脉曲张完全消失，未见明显瘢痕
术者经验分享1.肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血是上消化道出血最常见的原因之一，给患者生命安全带来极大威胁，急诊内镜的开展挽救了大部分患者的生命。除药物治疗外，内镜治疗往往作为首选，医院技术条件及自身经验可选择套扎、硬化、组织胶注射或联合治疗。
2．聚桂醇及组织胶注射治疗（新三明治夹心法）可适用于胃静脉曲张的急诊治疗、一级预防和二级预防，直接刺入曲张的静脉血管内，即精准注射，静脉旁注射尽量避免，静脉旁注射剂量过大，注射较深，容易并发深大溃疡、甚至穿孔等严重并发症。注射时要小心谨慎选择好目标血管，穿刺尽量看见回血才注射药物。如难以判断针芯是否在血管内，可注射1到2ml生理盐水或1ml左右聚桂醇，如注射局部迅速隆起，则针芯不在血管腔内，须微调针芯位置或重新选择注射点；如注射顺畅无阻力，局部无隆起，可继续注射，根据血管粗细把握注射剂量（一般0.5ml至2.0ml）。胃底静脉曲张一般采用新三明治法，目前指南对胃底静脉曲张的治疗没有明确的规范化操作指导，故具体操作方法不太一样。但有一点是明确的，精准注射，对注射的目标血管建议一次性完全封闭，否则排胶溃疡出血的发生率会增加。胃底巨大孤立静脉曲张一般都有自发性分流道，如分流道直径超过1.0cm，发生异位栓塞的风险明显增加，术前常规门静脉CT血管成像检查，了解静脉曲张的分流情况，做好医患沟通，由操作经验丰富的医师进行治疗，术中充分利用金属夹夹闭部分来源端及出口端静脉曲张，可以阻断部分血流，减少异位栓塞的发生率。
术后术者一般都能根据当时治疗情况判断治疗效果，让病人在合适的时间返院复诊，一定要向病人及家属交代清楚序贯治疗的重要性，这样才能保证病人长期安全生存。
术者简介
副教授，硕士研究生
医院
消化科
牟海*
●中国医促会消化分会门脉高压学组委员
●中国医师协会内镜医生培训学院培训导师
●中国抗癌协会会员
●贵州省医疗应急管理专家库成员
●贵州省消化内镜学会委员
●贵州省食管胃静脉曲张内镜治疗规范化培训基地培训导师
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