你可曾听说过，一个凶险的疾病叫“肠卒中”
听说过脑卒中，你听说过“肠卒中”吗？其实所谓“肠卒中”，真实的称谓是“肠系膜静脉血栓形成”(MesentericVenousThrombosisMVT)，是一种临床少见的急腹症，跟脑卒中一样，“肠卒中”并非罕见，之前由于受限于检查手段的落后以及对该疾病的认识不足，往往病情进展到晚期才得以确诊，导致患者肠坏死及弥漫性腹膜炎，死亡率奇高。
“‘肠系膜静脉血栓形成’的早期诊断至关重要，是决定预后的关键所在。近年来，随着影像学技术的发展以及血管外科医生对肠系膜上静脉血栓的认识加深，使该病的早期诊断成为可能。在早期诊断的基础上，合理选择治疗方式可避免肠坏死发生，显著提高了患者生存率。”山东第一医院血管外科主任李刚主任医师指出。
近日，山一大二附院血管外科就遇到2例急性肠系膜静脉血栓的患者，由于诊治及时，2例患者均“化险为夷”。
苏女士“化栓（险）为夷”记
今年53岁的苏女士因患有“肝硬化、食管胃底静脉曲张、门静脉高压病”于年10月23医院接受了“脾切除术+胃底贲门曲张静脉血管离断术”。术后5天，苏女士突然出现腹胀伴恶心、呕吐，腹痛，并进行性加重，病情急转直下。最后苏女士被诊断为“急性肠系膜静脉血栓，肠坏死？”，并于术后8天转入山东第一医院血管外科治疗。入院时患者病情危重，神志尚清，痛苦貌，持续胃肠减压。腹部查体可见腹膨隆，全腹叩诊鼓音，上腹部压痛明显，有少量血便。全腹部增强CT检查示：“脾切除术后，门静脉及其分支血栓可能，肠系膜水肿”（见图1-4）。实验室检验示：血小板高×10^9/L，白细胞高达15.30×10^9/L，中性粒细胞百分比81.3%，红细胞低为3.12×10^12/L，血红蛋白低为78g/L；D-二聚体测定高达69.37mg/L；伴有低钾等电解质紊乱和低蛋白血症等情况。
为求进一步救治，患者找到山东第一医院血管外科主任李刚主任医师。李刚主任将患者收住院后，紧急组织全科进行了讨论：根据患者病情，脾切除术后，全腹CT强化显示系膜血栓，D2聚体明显升高，血色素下降，大便带血等，诊断急性肠系膜静脉血栓并不困难。但对于是否已经出现肠坏死？肠道出血的情况下能否抗凝？甚至能否大剂量尿激酶溶栓？大家意见不一。围绕着这些关键问题，医疗团队进行了充分论证。若患者已存有肠坏死再次开腹切除坏死肠管就应是其治疗首选，但预后差，病死率高，这是医生最不愿意接受的方案。幸运的是，患者上腹虽压痛明显且大便带血，但尚无反跳痛（腹膜炎关键体征），CT增强扫描也并无显示已有肠管坏死影，挽救濒临坏死的肠管就成了最为紧迫的任务。“目前解除肠系膜静脉血栓最积极有效的方法主要有开腹系膜取栓和肠系膜上动脉间接置管溶栓，显然后者对病人的创伤最少，风险也最小，但间接法溶栓有导致出血加重的风险。”李刚指出，“两害相权取其轻”，最终大家一致同意以溶解血栓为主，对症处理出血为辅的策略，并为患者实施了肠系膜上动脉大剂量尿激酶间接溶栓术（经动脉导管注入尿激酶60万单位/天，见图5）。每天监测患者血常规、血生化及凝血系统，特别
“医院做了脾切除手术，术后突发肠系膜上静脉血栓，疼痛不已，痛不欲生，我和我的家人更深感恐惧和不安，医院给我下了病危通知书，那种身心的煎熬，让我体会到死亡是那么的近，希望是那么的渺茫。就在我深感绝望之际，听说山一大二附院血管外科有办法治疗这样的疾病，我抱着试试看的心态到贵院找到李刚主任，并于11月4日上午办理了转院手续，当天下午由李刚主任结合我的病情，及时有效地确定治疗方案，急诊实施了介入手术。术后根据我的检查结果，及时给予相关治疗后，术后第三天就感觉身体有了好转，现已经能下地活动。我的家人看到这种神速的转变，惊讶的直夸医生有一双起死回生的‘神仙手’……”患者在感谢信中写道。
患者持续腹痛，竟是“肠系膜上静脉血栓”
与苏女士一样，今年65岁的李先生因“持续腹痛10小时余”入住山东第一医院心内科。患者入院前恶心，呕吐2次，既往有糖尿病史，平时口服降糖药物，血糖控制不良；有淋巴瘤史9年，目前观察中。入院前心电图检查示大致正常心电图；入院后实验室检验示：血细胞分析：白细胞10.03×10^9/L，中性粒细胞百分比91.6%，超敏C反应蛋白7.07mg/L；部分凝血酶原时间23.7S，D-二聚体测定0.81mg/L；血糖：葡萄糖11.03mmol/L。全腹部增强CT检查示：腹腔积液，肠系膜上静脉血栓并部分空肠水肿、伴周围渗出液；横结肠左半段、乙状结肠节段性变窄，建议肠镜检查。
血管外科李刚主任会诊后将患者转科，并积极术前准备，急诊行肠系膜上动脉造影+置管溶栓术，术后严格禁食、低分子肝素钙抗凝、头孢哌酮舒巴坦钠联合奥硝唑预防感染、纠正水电解质及酸碱平衡失调，同时应用改善微循环、营养支持等治疗，并经导管给予其10万单位尿激酶（30mins泵注完毕）q6h，持续外鞘管肝素泵注。每日监测血常规、凝血分析、电解质，并根据纤维蛋白原调整尿激酶用量。经过上述综合治疗后，患者术后第一天未再诉腹痛不适，大便无便血。查体：下腹部已无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音较术前活跃，逐渐进食流质，进食后未诉腹痛不适,经积极治疗8天痊愈出院。
术中肠系膜上动脉造影（肠系膜上动脉走形、显影好，肠系膜上静脉显影欠佳）
专家：肠系膜上静脉血栓易误诊，早诊早治是关键
山东第一医院血管外科主任李刚指出，肠系膜静脉血栓形成作为一个单独的疾病直到年才得到阐述，该病起病隐匿，临床表现缺乏特异性，早期易误诊误治，一旦错过最佳治疗时机，出现大面积肠坏死，预后极差。急性肠系膜静脉血栓形成死亡率可高达20-50%，早期诊断和治疗是提高生存率的关键。
李刚提醒，如患者出现症状与体征不符的腹痛（即患者腹痛重，却无压痛及反跳痛等）；大便带血甚至血色素下降，上消化道激惹症状如恶心呕吐，反应性白细胞剧烈升高等，要高度警惕肠系膜缺血性疾病，并要引起足够重视。对于该病彩超因其方便敏感是其首选，但全腹增强CT检查是诊断该病的金标准，其不仅能清楚显示肠系膜动静脉阻塞程度，而且对是否已有肠坏死、肠管水肿扩张情况给予提示，对下一步治疗方式选择提供准确信息。
两例肠系膜静脉血栓治疗的成功，标志着山一大二附院血管外科在治疗肠缺血疾病方面已达到国内前沿水平。“特别要指出的是，第一例患者苏女士为刚刚腹部手术后，且合并肝硬化门脉高压症，其身体处于复杂的内环境紊乱状态，整个治疗过程均要充分考虑并保护患者肝脏及其凝血功能，注意提升白蛋白及其前白蛋白水平，需积极纠正患者的酸碱平衡紊乱（代谢性碱中*）和合理的营养支持，经验用药预防肠道细菌的移位，补充电解质特别要理解钾离子维持较高水平的重要意义，适当利尿对消除患者肠管及其系膜水肿的作用等，这些均是科室综合救治与精细化救治能力的体现。”李刚指出。
厚德精诚博学创新
供稿：宣传科
文：和树芸
图：金羿等
本期编辑：和树芸周苏
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