《中华肝脏病杂志》
年8月第23卷第8期
逆行性经静脉球囊栓塞聚桂醇泡沫硬化治疗食管胃底静脉曲张19例
谭洁杨四清田霞韩峥未庆曦
摘要:
关键词:
高血压，门静脉;食管；静脉曲张；球囊导管逆行经静脉栓塞;聚佳醇;胃肾分流
文献编号:
DOI：10./cma.j.issn.-..08.
食管胃底静脉曲张破裂所引起的上消化道大出血病情凶险，病死率高达40%，是门静脉高压症的严重并发症。既往对食管胃底静脉曲张的治疗以手术为主。随着医学技术的进步，内镜下套扎、硬化剂及组织勃合剂注射等微创治疗方法已成为目前预防、控制食管胃底静脉曲张破裂出血的主要手段但内镜治疗风险高、易复发，且部分食管胃底静脉曲张患者存在自发性胃肾分流道，该类患者直接行内镜下硬化剂及组织豁合剂注射治疗可能形成心脏、肺、脑等重要脏器的异位栓塞，引起严重并发症。我们对存在胃肾静脉分流的19例食管胃底静脉曲张患者行逆行性经静脉球囊栓塞(BRTO)聚桂醇泡沫硬化治疗取得了满意的疗效，现总结如下。
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资料与方法
1.1研究对象
收集年11月至年1月因上消化道出血人本院并确诊为门静脉高压症、食管胃底静脉曲张、胃肾静脉分流患者。所有患者术前均行胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度及分类。所有患者术前均行门静脉螺旋CT血管成像检查，确定有无胃’IR静脉交通支、左肾上腺静脉开放，并测量其最窄处管径。全部患者均签署知情同意书。
1.2方法
患者取平卧位，常规右侧股静脉穿刺，插6一8F导引导管，至左肾静脉开口处，根据CT扫描测量数据，经导丝引导插人相应规格球囊导管至左肾上腺静脉，充盈球囊，阻断左肾上腺静脉血流，同时行曲张静脉丛造影，根据曲张静脉程度，通过球囊内腔缓慢注人聚桂醇泡沫(聚桂醇、空气、碘海醇按1:2:1比例机械抽吸混合)。注射硬化剂后留置充盈球囊阻塞胃肾分流静脉1h，以维持聚桂醇作用时间，保证硬化效果。在操作过程中，监测患者血压、脉搏、心电图、手指脉氧。手术结束时抽空并撤出球囊，拔除SF导管鞘，穿刺点压迫止血，确认无活动性出血后，穿刺部位加压包扎。
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结果
2.1一般情况
共收集患者19例，其中男性13例，女性6例，年龄29一73岁，年龄(66.0士7.8)岁。其中乙型肝炎肝硬化失代偿期患者12例，丙型肝炎肝硬化失代偿期4例，原发性胆汁性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，门静脉海绵样变1例;肝功能Child-PughA级8例、B级10例、C级1例。根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[4]确定胃食管静脉曲张((GOV)15例、孤立胃静脉曲张((IGV)4例。GOV患者中，食管静脉曲张跨过食管胃交界处，向胃底部延伸者(GOV2)5例;既沿胃小弯侧延伸，又沿胃底大弯侧延伸者(GOV3)10例。
2.2BRTO治疗情况
19例患者均采用经股静脉一左肾静脉途径行胃肾分流静脉插管成功，18例患者成功完成BRTO聚桂醇泡沫硬化治疗。1例患者术中发现曲张静脉既通过左肾上腺静脉与左肾静脉沟通，又另有通道直接与下腔静脉沟通，无法避免硬化剂流失，故未行治疗。技术成功率94.7%.聚桂醇泡沫硬化剂用量13一32ml，平均(22.4士4.7)d。所有患者在操作中生命体征平稳。
2.3栓塞后并发症
治疗后7例患者出现轻微栓塞后反应，表现为轻度发热、上腹部轻微疼痛，复查白细胞轻度升高，对症处理后缓解。所有患者复查尿常规、肝肾功能较前无明显改变，未出现腹水。全部患者未出现穿刺处血肿、感染、血行感染、异位栓塞等并发症。没有手术相关死亡。
2.4内镜下表现
18例手术成功患者，术后2个月复查胃镜，18例患者胃底曲张静脉基本消失。5例GOV2患者，其中3例食管静脉曲张消失，另2例食管静脉曲张减轻。9例GOV3患者，3例食管静脉曲张减轻，6例食管静脉曲张变化不明显。见图1.
2.5术后随访
18例患者术后随访3一52个月。IGV患者4例，最长随访40个月，胃底静脉曲张无复发，随访1年后出现食管静脉曲张，程度较轻，多为食管下段白色直线样曲张。追加食管静脉曲张内镜下硬化剂治疗。GO、患者14例，胃底静脉曲张无明显再发加重，6例食管静脉曲张加重(平均随访时间22个月)，追加食管静脉曲张内镜治疗。随访期间均无上消化道出血发生。2例患者死亡，1例术后5个月死于肝细胞肝癌，另1例术后14个月死于病*复燃、肝功能衰竭、肝性脑病。
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讨论
门静脉高压的血流动力学研究结果显示，食管胃底静脉曲张存在广泛的门腔侧支循环。GOV1型食管胃底静脉曲张主要经奇静脉系统引流到上腔静脉，而部分GOV3、GOV2及IGV1型主要经胃肾静脉分流道引流到下腔静脉。这为通过腔静脉系统微创介人治疗食管胃底静脉曲张提供了可能。
年，日本学者Kanagawa等[6]证实BRTO治疗胃静脉曲张出血效果满意，其后该项技术在临床逐渐得以开展。年韩国学者Choi等[7]报道BRTO聚多卡醇泡沫硬化治疗胃底静脉曲张的手术成功率为93.8%，胃底静脉曲张的消除率是91%.年，国内学者赵东强等[8]报道用聚桂醇经BRTO治疗孤立性胃底静脉曲张23例，静脉曲张消失13例，明显减轻6例，无消化系统出血发生。本研究也取得了相似的结论:19例食管胃底静脉曲张患者，18例患者成功完成BRTO聚桂醇泡沫硬化治疗，术后患者无腹水及肝肾功能加重，没有手术相关死亡;术后2个月复查胃镜，18例患者胃底静脉曲张消失，3例患者食管静脉曲张消失，5例患者食管静脉曲张减轻，6例食管静脉曲张变化不明显。最长随访52个月，胃底静脉曲张无复发。提示BKTO聚桂醇泡沫硬化术对于伴有胃肾分流的食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的疗效肯定，安全性高，并发症少，创伤小，简便易行。此外，内镜下硬化剂及组织豁合剂治疗前通过介人栓塞技术，闭塞分流道，可最大限度减少硬化剂及组织钻合剂固化物异位栓塞可能性，为硬化剂及组织钻合剂治疗提供安全有效的保证。同时胃肾分流道闭塞后，门体分流减少，减少了肝性脑病的发生率。但是，胃肾分流道闭塞后，阻断了门静脉的侧支循环，门静脉压力增高，随着手术时间延长，早期部分好转的食管静脉曲张再发加重。本研究结果显示，IGV患者4例，随访1年后出现食管静脉曲张，但程度较轻，多为食管下段白色直线样曲张。GOV患者14例，6例食管静脉曲张加重(平均随访时间22个月)，需要追加食管静脉曲张内镜治疗。该结果提示选择性栓塞胃曲张静脉而保留胃肾分流道是较为理想的治疗方法，但目前这一方法仍在探索中。
内镜治疗技术及介人放射学的发展将食管胃底静脉曲张治疗带人了一个新的时代。为许多无法耐受手术的危重患者赢得了生存机会，提高了生活质量。但手术治疗、内镜治疗及放射介人治疗等各有优劣，对食管胃底静脉曲张破裂出血的患者治疗方式的选择，应根据患者实际情况采用安全、有效的措施。几种治疗方式的联合应用可能会取得更为理想的疗效。
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