专家访谈
本文邀请到来自医院侯周华教授和大家一起探讨「不同血管活性药物在肝硬化EVB治疗中真的一样吗？」，期待给大家带来新的启发与理解。
详细采访内容请见下文
侯周华教授
医学博士，主任医师、教授、硕士研究生导师。中华医学会热带病与寄生虫病分会寄生虫病学组委员全国疑难及重症肝病攻关协作组委员中国中西结合学会传染病专业委员会委员湖南省医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组委员北京亚太肝病诊疗技术联盟（湖南）理事中国医师协会整合医学分会整合感染病防控与管理专业委员会委员湖南省健康管理学会医务人员职业健康与感染管理专业委员会委员年-年国家留学基金委公派美国做访问学者，从事乙型肝炎及丙型肝炎的发病机制研究。主持省部级课题3项、厅级课题1项；参与国家自然科学基金、国家「十一五」、「十二五」及「十三五」科技重大专项课题5项、省部级课题8项。发表论文40余篇,其中SCI论文8篇。参编医学专著4部。获湖南省医学科技二等奖1项、湖南省科技进步三等奖1项。
1.EVB——肝硬化患者常见并发症
肝硬化患者常因肝内弥漫性纤维增生，肝内阻力增加，门静脉血流不能很好回流入下腔静脉，加之大量扩血管物质产生及灭活减少，同时对缩血管物质的低反应性，大量血液淤积在内脏血管床，导致门静脉压力逐渐升高。
门静脉高压症是肝硬化患者随病程进展而常出现的一种并发症，随门静脉压力升高，门静脉系统的侧枝循环开放，此中的食管胃底静脉交通支最易受累，原因是因为食管胃底静脉交通支离门脉系统最近，门脉压力传导最快，同时食管黏膜表面无强力肌肉覆盖，导致容易发生食管胃底的静脉曲张，又因易受食物的摩擦而发生破裂出血，一般而言，HVPG（肝静脉压力梯度）≥10mmHg，可表现为有临床意义的门静脉高压，HVPG≥12mmHg，则容易发生EVB（食管胃静脉曲张破裂出血）1。EVB是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一，具有较高发病率及死亡率。
2.血管活性药物在EVB中的应用
目前临床上对于肝硬化患者EVB的治疗，主要在于如何预防首次出血（一级预防），控制急性出血，以及预防再次出血（二级预防）上。防治手段包括：α/β受体阻滞剂，内镜治疗，血管活性药物，TIPS等。
血管活性药物及内镜治疗是控制肝硬化患者急性EVB出血的一线疗法，其中血管活性药物主要包括：生长抑素及其类似物（奥曲肽），特利加压素2。三类药物在临床上均有较为广泛的应用，一项非劣效性试验结果所显示，三类血管活性药物在处理EVB上的出血控制成功率，没有挽救治疗率及再出血率上，并无显著性差异9。此外，血管活性药物辅助内镜治疗EVB，可以显著提高治疗安全性和疗效，减少近期再出血2。在对比特利加压素和奥曲肽分别联合EVL控制急性静脉曲张出血的研究中发现11，12，特利加压素组和奥曲肽组在EVB患者病死率，急性出血控制率上同样无统计学差异。
那么三种血管活性药物在肝硬化EVB治疗中真的完全一样吗？
LoannouGN等人13的一项META分析，共纳入20项随机对照研究，共计名急性胃食管静脉曲张出血患者，对比了特利加压素与安慰剂，奥曲肽，生长抑素等在EVB中的疗效与安全性，结果显示相比于安慰剂，特利加压素降低死亡率的相对风险达34%，具有统计学意义（0.74,95%CI0.53–1.04）。而与此同时，尚无单独研究或者META分析显示出，生长抑素或奥曲肽对比安慰剂，可减少EVB患者相关死亡率，特利加压素是唯一显示出该效果的药物。
三甘氨酰赖氨酸血管加压素（特利加压素）是一种人工合成的血管加压素缓释剂，其原形对平滑肌无影响，进入人体后其末端甘氨酰基脱落后才转化为具有药理活性的9肽血管加压素，后者作用于内脏血管V1受体，可持续减少内脏血流，降低HVPG，有效控制食管胃曲张静脉急性破裂出血，同时半衰期长，可缓慢释放活性成分，故一般不需要持续静脉给药。多数报道80%～85%患者出血可成功控制，临床经验发现，对于特利加压素控制出血失败者，可联合应用生长抑素及其类似物2。
对于晚期肝硬化患者而言，由于反复腹水及门脉积血，导致有效循环血容量下降，为保证体循环和重要器官的供应，机体代偿性心输出量增加，循环加快，形成高动力循环，同时伴RASS系统的激活，导致肾动脉收缩，尿量减少，等因素，此时多种炎症因子，细菌内*素，RASS的激活，容易诱发急性肾功能损伤3，研究显示，住院肝硬化患者中约19%存在AKI（急性肾功能损伤），其中68%为肾前性AKI4。
特利加压素对于内脏血管床的持续收缩，可有效减少内脏血流淤积，增加有效循环血容量，降低RASS系统的激活，同时对肾脏V2受体的弱激活作用，避免了进一步的水钠潴留，特利加压素联合白蛋白是目前HRS-AKI患者的一线疗法5，研究显示特利加压素联合白蛋白可显著升高肝硬化AKI患者的平均动脉压和全身血管阻力，增加尿量，降低血清肌酐和尿素水平6。
而在特利加压素用于肝外的研究中，通过测定术中血流动力学变化，发现特利加压素也可显著增加外周血管阻力，升高平均动脉压，降低肾功能阻力指数，增加肾脏灌注7，从而降低血清肌酐和胱抑素C水平8。
3.肝硬化EVB治疗是否需要