全面评估后急诊医师应根据评估结果合理选择下一步诊治方法。
1、用药管理1抑酸药物
陈述12：急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用PPI(证据水平：中，一致率：97.7%)。
急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括PPI和H2受体拮抗剂。PPI是目前首选的抑酸药物。虽然一些研究表明内镜前使用PPI不影响再出血率、手术率或病死率，但同时也发现内镜检查前应用PPI可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要，结合急诊内镜可能存在延迟或无法完成的情况，我们仍建议在内镜干预前使用PPI。
内镜干预后应酌情给予PPI。病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血(如消化性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十二指肠炎)或食管贲门黏膜撕裂综合征应给予PPI治疗。消化性溃疡PPI的疗程为4~8周。低风险再出血的消化性溃疡(forrestⅡc~Ⅲ，基底部平坦干净)给予每日1次的口服PPI。对于有高风险的消化性溃疡(活动性出血、可见血管、黏附凝块)患者，一项荟萃分析证实，在内镜治疗成功后接受高剂量PPI72h(首剂80m静脉注射，然后8mg/h连续输注72h)，可以减少再出血率和病死率一项RCT研究显示，高风险患者在接受高剂量PPI之后，序贯口服PPI每日2次相较每日1次至出血后2周可以显著降低再出血风险。目前国内指南推荐对于高危患者，高剂量PPI之后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3~5d后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。
2降低门静脉压力的药物
陈述13：急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素(或其类似物奥曲肽)或血管加压素(或其类似物特利加压素)，最长可持续用药5天(证据水平：高，一致率：95.5%)。
EGVB患者的早期病死率较高。对于静脉曲张性出血的患者，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血。治疗药物包括生长抑素及其类似物(奥曲肽)和血管加压素及其类似物(特利加压素)。生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性十四肽，消除半衰期为3min左右。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物，消除半衰期约为min。生长抑素和奥曲肽主要通过降低门静脉血流量从而降低门静脉压力。血管加压素及特利加压素可导致内脏血管收缩，通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管阻力，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。因血管加压素收缩血管作用过强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临床应用受限。特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持久有效地降低门静脉压力，对全身血流动力学影响较小，最显著的不良反应为外周肢端缺血。
生长抑素用法：首剂ug静脉注射后，继以ug/h持续静脉输注。奥曲肽用法：首剂50ug静脉注射后，继以50ug/h持续静脉输注。特利加压素用法：起始剂量为1mg/4h缓慢静脉注射，首剂可加倍，出血停止后可改为1mg/12h。上述三种药物疗程一般为2~5天。数项研究显示，生长抑素(奥曲肽)或血管加压素(特利加压素)可提高内镜止血率，降低内镜治疗后近期再出血率。奥曲肽辅助内镜治疗(2~5天)可以预防EGVB早期再出血。生长抑素、奥曲肽和特利加压素三种药物之间减少出血的疗效无显著差异。如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合用药疗效有待进一步验证。
3止血药物
陈述14：急性上消化道出血应慎用止血药物(证据水平：低，一致率：92%)。
一项RCT研究报道，急性上消化道出血使用氨甲环酸有助于减少急诊内镜检查需要，但对病死率、再出血率没有改善。因氨甲环酸有引起血栓栓塞的风险，在其安全性被大样本随机对照研究确认前需谨慎使用。全身及局部使用血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水，疗效均不肯定。关于维生素K1用于治疗急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚无相关RCT研究报道。
4抗菌药物
陈述15：对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗(证据水平：高，一致率：83%)。
肝硬化伴急性静脉曲张出血患者感染风险可由Child-Pugh分级进行评估。Child-Pugh分级越高，感染风险越高。酗酒或饮酒的Child-PughA级患者在静脉曲张出血后，也是感染的高风险人群。对于肝硬化伴急性上消化道出血患者，预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生，30天病死率也更低。应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素。有一项随机对照试验结果表明，在晚期肝硬化出血患者中，静脉输注头孢曲松对细菌感染预防的效果优于口服诺氟沙星。另有一项随机对照研究发现，头孢曲松3天和7天疗程相比效果无显著差异。
5抗栓药物
陈述16：权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物(证据水平：高，一致率：97.7%)。
抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。急性上消化道出血后抗栓药物是否停用，是一个具有挑战性的临床决策。推荐与专科医师共同权衡出血与缺血的风险，完成个体化评估。一般不宜常规全部停药。一项回顾性研究显示，出血后停用抗栓药物与血栓事件增加及生存率降低有关。一项小样本RCT研究显示，既往服用阿司匹林作为二级预防的上消化道出血患者停药8周后的病死率明显高于维持治疗者，主要死亡原因为血栓事件，且两组的再出血率无显著差异。
急性上消化道出血后的抗血小板治疗，需要从药物使用的必要性和出血风险两方面考虑。如果药物非必要，如使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防，应予以停药，临床需要时再进行评估。而单独使用阿司匹林或双联抗血小板治疗的二级预防应采用个体化策略，可根据内镜下出血征象风险高低给予先停药后恢复、不停药或其他处理。对于使用双联抗血小板治疗的ACS患者，中国专家建议轻度出血无需停用，明显出血先停用阿司匹林，若出现危及生命的活动性出血，停用所有抗血小板药物，有效止血且病情稳定后尽快恢复抗血小板治疗。一般在有效止血3~5天后恢复氯吡格雷，5~7天后恢复阿司匹林。对于不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血，需持续使用PPI治疗。
服用华法林者若有活动性出血或血流动力学不稳定应停药，并可使用凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用。新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)的抗凝作用一到两天即可消失，因此一般不需补充凝血酶原复合物，其他逆转抗凝作用的治疗也存在争议。止血确切后若血栓风险高，应尽快评估重启抗凝治疗。高风险的心血管病患者在停用口服抗凝药物期间，可考虑使用肝素或低分子肝素过渡。
2、三腔二囊管陈述17：三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的EGVB的临时过渡措施(证据水平：高，一致率：95.5%)。
对于EGVB，如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。三腔二囊管放置时间不宜超过3天，根据病情8~24h放气一次，拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。
3、急诊内镜内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。急诊医师应积极稳定患者循环状况，做好气道保护，为顺利完成内镜检查和治疗创造条件。患者病情危重或不适合转运时，可在急诊抢救室或ICU严密监护下实施床边内镜。若首次内镜未完全止血，必要时可考虑重复内镜检查治疗。
1内镜检查时机
陈述18：危险性急性上消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查；经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查(证据水平：中，一致率：98.9%)。
对于急性非静脉曲张性上消化道出血，目前指南建议若无禁忌在出血后24h内进行内镜检查。急性上消化道出血患者超过24h的延迟内镜检查与病死率增加有关。积极复苏后血流动力学持续不稳定患者应进行紧急内镜检查。最近的一项RCT研究表明，对急性上消化道出血有进一步出血或死亡高风险但血流动力学稳定的患者进行内镜检查，与会诊后6h内相比，6~24h检查并不伴有30天病死率升高。静脉曲张出血常为大出血，输血、输液速度远低于出血速度，应在12h内进行内镜检查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后绝大多数死亡是由潜在的并发症而不是失血引起的，因此内镜前早期复苏和并发症处理也至关重要。
2内镜检查注意事项
陈述19：可考虑在内镜检查前30~min静脉输注红霉素mg以改善内镜视野(证据水平：高，一致率：80.7%)。
有高水平证据表明，对急性上消化道出血在内镜检查前使用红霉素输注，可减少胃内积血量，改善内镜视野，显著减少二次内镜检查率和内镜操作时间。
另外，现有证据并不支持内镜检查前经胃管引流胃内潴留血液可改善内镜视野。服用抗凝药物者，内镜检查前INR纠正至2.5以下即可。此外，在进行内镜检查时应做好气道保护，预防返流误吸，避免发生吸入性肺炎，尤其是透析、有卒中史且手术时间较长的老年患者。
4、腹部CT血管造影(CTA)及其他检查内镜禁忌或检查阴性者可经验性治疗，并选择其他诊断方法。可根据病情选择腹部增强CT、CTA、血管造影、小肠镜、放射性核素扫描或剖腹探查以明确病因。
陈述20：内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因(证据水平：中，一致率：98.9%)。
对于大出血或活动性出血，若无法进行内镜检查或内镜检查不能明确病因，可选择腹部CTA帮助判断出血来源和原因。腹部CTA通常可发现速度为0.3~0.5mL/min的出血，这使得其对动脉和静脉来源出血均敏感。其也可用来观察肠壁疾病，例如血管畸形和肿块。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，从而导致阴性检查结果。因此，为提高腹部CTA阳性检出率，应尽量减少检查延迟。此外，腹部CTA不是一项治疗措施，需要在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。另外，需要注意CTA检查时可能会发生造影剂过敏和造影剂诱导肾病。
5、介入检查治疗陈述21：内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗(证据水平：中，一致率：98.9%)。
对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，可进行选择性血管造影以判断出血部位来源。血管造影常规选择的血管有胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术(transcatheterarterialembolization，TAE)。
对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑进行经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)。严重的反复静脉曲张出血、Child-PughC级(14分)或B级合并活动性出血，可考虑早期进行TIPS，以减少出血复发。
6、多学科诊治和外科手术干预陈述22：对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，必要时外科手术干预(证据水平：中，一致率：97.7%)。
急性上消化道出血多首诊于急诊科。病因的多样性和病情的紧急性常使其需要不同专业的医师协作诊治，但采用传统单学科治疗和会诊模式往往难以实现有效协作和成功治疗，尤其是对于难治性大出血。一项回顾性研究显示，多学科诊治策略的实施可以提高诊治效率，减少病死率。对于经药物、内镜和介入治疗仍不能止血的患者，条件允许可考虑进行手术探查治疗。
六、预后评估陈述23：急性上消化道出血病情稳定后需对预后进行评估，风险评分量表临床应用价值有限(证据水平：中，一致率：94.3%)。
急性上消化道出血病情稳定后需对预后进行评估。评估内容包括重要器官功能及再出血和死亡风险。重要器官功能可根据临床资料评估。若急性非静脉曲张性上消化道出血的患者有下列情况之一：年龄超过65岁、严重合并症、休克、低Hb浓度、输血、内镜下溃疡基底有血凝块和血管显露，则再出血危险性增高。急性静脉曲张性上消化道出血容易发生再出血，首次出血后1~2年内再次出血的发生率为60%~70%，病死率高达33%。死亡风险主要根据患者高危因素进行经验性评估，若存在全面评估中所述的高危因素，往往提示预后不佳。应用风险评分量表判断再出血、住院时间或死亡风险的准确性均较低。研究表明，虽然PNED(ProgettoNazionaleEmorragiaDigestiva)评分≥4分和AIMS65评分≥2分是预测死亡的最佳指标，但因准确性不高其临床应用价值有限。在预后评估完成后，根据病因和评估结果，建议患者转专科进一步诊治或出院后随访。