非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是世界上发病率最高的慢性肝脏疾病，全球患病率约为25%[1]。临床上，单纯性肝脂肪变性大多为良性，很少引起肝脏相关并发症，但肝脂肪变性合并代谢异常易引起并发症和合并症，且代谢异常又与非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的发生密切相关，因此当前相关药物研发主要聚焦于NASH[2]，在研新药余种，其中我国在研新药30余种。全球范围内处于临床Ⅲ期的NASH新药现有8种(另有2种已终止Ⅲ期临床试验)，临床Ⅱ期(包括临床Ⅰ/Ⅱ期)60余种，临床Ⅰ期60种。我国NASH新药最高在研状态为临床Ⅱ期，共3种，其中TERN-、HTD为法尼醇X受体(FXR)激动剂，ZSP-为新型磷酸二酯酶抑制剂。目前，全球仅有印度批准上市首款也是唯一一款NASH治疗药物——Saroglitazar。
NASH的致病机制复杂，多种因素共同作用引发NASH的认识受到广泛认可[3]。由于过量饮食摄入和胰岛素抵抗，肝脏中脂质积聚，代谢处理超负荷，游离脂肪酸增多，进而引起脂质沉积，过多的脂肪酸积聚引发脂肪毒性，诱发肝细胞炎症损伤——线粒体障碍与内质网应激等[4]。此外，肠道菌群也参与NASH的发生发展[5-6]。因此，NASH的药物治疗靶点多样，大多针对于糖脂代谢紊乱、炎症、细胞凋亡及纤维化，还有改善胰岛素抵抗以及调节肠道生物菌群药物。
1已上市NASH治疗药物
年3月，印度药品管理局批准Saroglitazar用于NASH的治疗[该适应证尚未通过美国食品药品管理局(FDA)和欧盟药品管理局的审批]。此前，Saroglitazar先后2个适应证在印度获批，用于他汀类药物无法控制的糖尿病性血脂异常(年9月)和2型糖尿病(T2DM)(年1月)的治疗。该药物靶点为过氧化物酶体增殖体激活受体(PPAR)，是PPARα/γ双重激动剂，以激活PPARα受体为主。PPARα和PPARγ属于核受体，主要参与肝脏、肌肉和心脏等组织的脂肪酸代谢，血浆脂蛋白代谢，以及炎症反应过程[7]。PPARα激动剂主要作用是促进脂肪酸在线粒体和过氧化物酶体的氧化分解，减少TG的生成和分泌，以降低血清TG浓度。同时，PPARα还可降低低密度脂蛋白胆固醇水平，并提升高密度脂蛋白胆固醇水平，一定程度上降低心血管疾病风险[7-8]。PPARγ激动剂主要作用是增加胰岛素敏感性，降低血糖和糖化血红蛋白水平。在临床前动物实验中，Saroglitazar可显著降低ALT水平，并有效改善肝脂肪变性、气球样变以及小叶炎症。目前，一项对比Saroglitazar、维生素E和改善生活方式3种治疗方案对NAFLD/NASH患者治疗效果的Ⅲ期临床试验(NCT)正在开展中，尚未公布试验结果。在Ⅱ期临床试验(NCT)[8]中，相较于安慰剂对照组，Saroglitazar4mg治疗组ALT、肝脂肪浸润、胰岛素抵抗以及动脉粥样硬化相关血脂异常均明显改善，同时二酰基甘油磷脂酰胆碱、神经酰胺、甘油二酯、胆汁酸等脂毒性物质减少，NASH患者代谢异常获得有效缓解。然而，该试验也提示Saroglitazar对肝细胞损伤和纤维化的治疗效用有限，且部分患者体质量轻度增加。另一项Ⅲ期临床试验[9]观察Saroglitazar对T2DM患者血糖、血脂和心血管疾病风险的影响，结果表明，Saroglitazar可有效控制T2DM患者的血糖、血脂水平，并有效减少心血管疾病发生风险。
2已进入Ⅲ期临床试验的NASH在研新药
2.1Lanifibranor(IVA)Lanifibranor是美国InventivaPharma公司自主研发的一种口服小分子制剂，是一种非选择性PPAR受体激动剂，可同时激活α、δ、γ3种受体[10]。PPARβ/δ在肝脏中高表达，参与脂质与碳水化合物代谢、炎症反应等过程。PPARδ与PPARα相似，均可降低心血管疾病风险，还可促进肝糖原的生成和葡萄糖的利用，并可减少肝脏中炎症因子的表达和内质网应激，减少Kupffer细胞和巨噬细胞的激活，改善肝脏中的炎症反应[11]。Ⅱb期临床试验(NCT)[10]结果显示，Lanifibranor因其受体的非选择性，可同时解决糖脂代谢异常，并抑制炎症反应和纤维化的发生。该试验以SAF活动评分减少≤2分且CRN纤维化评分未见恶化为主要观察终点，以NASH组织学改善情况、血清学指标(血清炎症标志物、葡萄糖代谢和血脂)为次要终点，最终仅Lanifibranor1mg治疗组达到主要观察终点(mg治疗组和安慰剂对照组未达终点)，证实Lanifibranor可在一定程度上延缓甚至逆转NASH的组织学进展。目前正在进行中的Ⅲ期临床试验(NATiV3)旨在观察Lanifibranor在NASH合并肝纤维化2/3级患者中的疗效，主要终点为NASH进程延缓或逆转和肝纤维化改善，次要终点为肝脏NASH组织学特征改善，肝功能指标、糖脂代谢血清学指标改善。
2.2MSDC-KMSDC-K是美国CiriusTherapeutics公司研制的一种胰岛素增敏剂，与第一代胰岛素增敏剂噻唑烷二酮具有相似的药理效果，其作用机制是与线粒体丙酮酸载体特异性结合，调节丙酮酸进入线粒体，最终达到改善胰岛素抵抗、糖脂代谢，减轻炎症并改善血清学指标的目的。临床前动物实验[12-13]显示，MSDC-K可通过促进脂质氧化分解，减少糖脂合成，抑制肝星状细胞活动，以减缓NASH进展和逆转肝纤维化。然而，在Ⅱb期临床试验(NCT)[14]中，MSDC-K治疗组未达到主要临床终点，即对NASH肝组织学改善效果不理想，但在T2DM合并肝损伤的患者中，通过非侵入的方式检测肝损伤和糖代谢，MSDC-K展示出其安全性和潜在的效能。目前一项关于MSDC-K在NASH合并T2DM患者中血糖控制和心血管风险的Ⅲ期临床试验(NCT)正在进行中。
2.3Aramchol(花生四烯基酰胺基胆酸)Aramchol是以色列GalmedPharmaceuticals公司研制的一种胆酸与花生酸结合物，主要作用为抑制肝星状细胞中硬脂酰辅酶A去饱和酶1的活性，同时可诱导PPARγ受体增加。丙二酰辅酶A1参与纤维化相关基因的表达过程，并调节体内胆固醇水平[15]。此外，有动物实验[16]证实，Aramchol也通过促进AMPK通路、抑制mTORC1通路，以促进脂肪酸的β氧化及氧化磷酸化，抑制糖脂合成，同时改善糖代谢，降低糖化血红蛋白水平。Ⅱ期临床试验(NCT)[17]证实，Aramchol可显著降低患者肝脂肪含量，但对转氨酶升高和胰岛素抵抗改善效果不甚理想。Ⅱb期临床试验(NCT)结果显示，Aramchol可有效降低肝脂肪浸润，但治疗组(mg，1次/d与mg，1次/d)在改善或逆转肝纤维化与NASH进展方面与对照组比较无统计学差异。关于Aramchol的Ⅲ期临床试验(ARMOR)正在进行中，旨在评估Aramcholmg，2次/d，治疗72或个星期后，在NASH患者中的安全性、疗效以及治疗动力学，主要终点是肝脏NASH和纤维化的改善程度。
2.4Resmetirom(MGL-)Resmetirom是美国MadrigalPharmaceuticals公司研制的一种口服小分子肝脏靶向甲状腺激素受体β(THRβ)激动剂。THRβ是肝脏中表达最多的THR，可促进胆固醇代谢并减少脂肪生成，从而改善NASH患者的脂质异常。过高的甲状腺激素不但可与肝脏中的THRβ特异性结合，还可与THRα结合，引起心脏和骨骼的不良反应。因此，特异性THRβ激动剂既能够调节脂质代谢，又能够一定程度上避免甲状腺激素对心脏和骨骼的副作用[18]。关于Resmetirom的2项Ⅱ期临床试验[19-20]均证实其可显著降低NASH患者的肝脂肪含量，有效降低血液中LDL、TG水平。基于上述结果，正在进行的Ⅲ期临床试验(NCT)旨在观察Resmetirom治疗NASH合并肝纤维化患者52个星期的疗效，主要终点是经活检证实NASH改善且至少NAS评分下降2分，不伴有纤维化的恶化；次要终点是纤维化分级下降至少1级且不伴有NASH的恶化与LDL水平升高。
2.5Semaglutide(司美格鲁肽)Semaglutide是丹麦NovoNordisk公司研发的一种以胰高血糖素样肽-1受体(GLP-1R)为靶点的长效GLP-1类似物。GLP-1是一种肠促胰岛素激素，主要参与控制血糖的生理反应过程，可有效改善胰岛素抵抗，且减少动脉粥样硬化的发生[21]。年，FDA已批准Semaglutide用于成年T2DM。由于胰岛素抵抗与脂肪肝的发病互为因果，该公司随后考虑将Semaglutide的适应证扩大至NASH。回顾性临床研究[22]证实Semaglutide可降低NASH患者ALT水平，减轻肝脏炎症反应并降低患者体质量，但对纤维化程度影响不大。正在进行的Ⅲ期临床试验(NCT)主要终点是脂肪型肝炎的改善且不伴有肝纤维化的恶化，或肝纤维化的改善且不伴有肝炎的恶化，或首次出现复合终点的时间(0~个星期)；次要终点是NASH组织学、糖脂代谢血清学指标和体质量改善。
2.6CenicrivirocCenicriviroc是日本Takeda公司和美国TobiraTherapeutics公司联合开发的一种趋化因子受体(CCR)2/CCR5双重拮抗剂。该药最初应用于艾滋病的抗病毒治疗，后发现与NASH相似的免疫信号通路，遂将适应证扩大至NASH。CC2R+巨噬细胞可促进炎症发生、血管新生和肝星状细胞的活化，促使NASH和纤维化进展；CCR5主要由肝星状细胞表达，引起肝纤维化[23]。动物实验[24]证实，Cenicriviroc在NASH小鼠模型中可有效发挥抗炎和抗肝纤维化作用。回顾性临床研究[25]显示，Cenicriviroc在NASH患者中可有效改善胰岛素抵抗、肝脏炎症和肝纤维化进展。Ⅱb期临床试验(CENTAUR)[26]表明，应用Cenicriviroc治疗1年后，受试者肝纤维化程度改善，且NASH未恶化的人数增加了两倍。接续开展的Ⅲ期临床试验(AURORA)旨在评估Cenicriviroc在NASH合并肝纤维化的患者中的疗效和安全性，目前该试验已结束，但相关结果尚未公布。
2.7Belapectin(GR-MD-02)Belapectin是美国GalectinTherapeutics公司研制的一种半乳糖凝集素-3(Gal-3)抑制剂，主要适应证是NASH合并肝硬化或晚期肝纤维化。Gal-3是一种β-半乳糖苷结合蛋白，与肝脏的慢性炎症和纤维化有关，但其确切作用机制尚不清楚[27]。Gal-3基因敲除大鼠模型研究[28]发现，Gal-3可激活肌成纤维细胞，进而引起肝纤维化。虽然Belapectin治疗NASH合并晚期肝纤维化的Ⅱ期临床试验[29]未达到主要临床终点，但另一组无食管静脉曲张患者的亚组分析显示，应用Belapectin2mg/kg可降低肝静脉压力梯度和新生食管静脉曲张的发展[27]。基于上述结果，关于Belapectin预防NASH肝硬化食管静脉曲张的有效性和安全性的Ⅱb/Ⅲ期临床试验(NAVIGATE)正在进行中。
2.8奥贝胆酸(OCA)OCA是美国InterceptPharmaceuticalsInc公司研发的一种FXR激动剂。FXR主要调控胆汁酸代谢过程，参与胆汁酸的合成和运输，并具备一定的组织特异性[30]。此外，FXR在调节脂质代谢和抑制肝脏炎症方面也发挥着重要作用。年底，OCA被批准用于治疗原发性胆汁性肝硬化。年，OCA针对2~3级肝纤维化NASH患者的Ⅲ期临床试验(REGENERATE)[31]中期(第18个月)分析取得阳性结果，肝纤维化程度至少改善1级且NASH未恶化的患者比例在高剂量组(25mg/d)达到显著统计学意义。但由于OCA治疗组患者的不良反应(瘙痒症、肝胆事件以及低密度脂蛋白胆固醇水平升高)情况不理想，因此FDA拒绝批准OCA用于治疗NASH。目前，针对OCA治疗NASH的安全性和有效性的Ⅲ期临床试验(REVERSE)正在进行中，预计年完成。
2.9Elafibranor(GFT)由法国Genfit公司研发的Elafibranor与Lanifibranor同为PPAR受体激动剂，其主要靶点为PPARα/δ。年，Cariou等[32]研究证实Elafibranor可用于代谢综合征相关脂质和葡萄糖代谢异常的治疗，在降低TG、空腹血糖，升高HDL，改善胰岛素抵抗方面具有显著效果。随后，在Elafibranor的Ⅱ期临床试验(NCT)[33]中，相较于80mg治疗组和安慰剂对照组，mg治疗组NASH缓解且肝纤维化未进展的患者占比更高。然而遗憾的是，年5月，Elafibranor的Ⅲ期临床试验(RESOLVE-IT)[34]被宣布以失败告终，有显著肝纤维化的成年NASH患者应用Elafibranormg/d治疗72周后，未能达到NASH缓解且纤维化不恶化这一主要终点。目前，Elafibranor针对NASH适应证的临床试验已终止，其治疗原发性胆汁性肝硬化的Ⅲ期临床试验正在进行中。
2.10Selonsertib(GS-)Selonsertib是由美国Gilead公司研发的一种口服凋亡信号调节激酶1(ASK1)抑制剂。肝细胞肿瘤坏死因子受体相关因子1可通过增强ASK1介导的P38/JNK信号通路的激活，促进肝脂肪变性，抑制ASK1可改善胰岛素抵抗和脂肪变性[35]。Ⅱ期临床试验(NCT)[36]显示，Selonsertib6mg/d方案可显著缓解NASH合并2~3级肝纤维化患者的肝纤维化。然而，Ⅲ期临床试验(STELLAR-4和STELLAR-3)[37]分别因错过一级终点和未达到预定48周临床终点而终止，即48周的Selonsertib单药(18mg/d和6mg/d)治疗对NASH引起的桥接纤维化或代偿性肝硬化患者无抗纤维化作用。目前，Selonsertib针对NASH适应证的临床试验已终止，其以糖尿病肾病为适应证的Ⅲ期临床试验正在进行中。
3小结与展望
目前为止，基于FDA最新的NASH研发指南，Ⅲ期临床试验将不再以组织学改善作为充分的替代终点，而使用传统审评流程来评估药物疗效。单一靶点的药物治疗收效甚微，或有相当大的副作用，使药物在临床试验中很难达到其主要观察终点。在这种情况下，针对NASH不同发病机制的多靶点药物的联合应用，可能收获更好的效果。基于NASH复杂的发病机制以及单一靶点在不同信号通路中矛盾的相互作用，未来NASH单一药物研发覆盖多靶点或多药物、多靶点联合应用将是一个热点方向。此外，尽管全球范围的NASH新药临床试验广泛开展，但试验数据大部分来源于白种人群，试验药物在亚洲人群中的疗效和安全性仍有待商榷，这也是NASH新药发展中必须予以