原创靳彦明医学界消化肝病频道
仅供医学专业人士阅读参考
紧急时刻不要慌，处理流程要记牢！
Q
A
什么是危险性上消化道出血？
1.发生在上消化道（屈氏韧带以上）；
2.短时间内（＜24h）大出血（出血量大于ml或超过循环血量的20%）；
3.导致血流动力学紊乱-器官功能障碍。
危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、侵蚀大血管的恶性肿瘤。慢性肝病患者服用抗凝药所致凝血功能障碍也可发生危险性上消化道出血，合并严重基础疾病时，其出血后死亡风险明显增加。
Q
A
“危险性”上消化道出血为什么危险？
快速循环衰竭；
继发器官损害；
反应时间不足；
治疗的反应差。
发生上消化道出血时，注意要进行紧急评估，若意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，应立即进行心肺复苏。未出现呼吸心跳停止的患者，应首先进行意识评估，若Glassgow评分＜8分，表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。
表1.意识状态评分表（Glassgow评分）
紧急评估ABC，关键时刻别忘记！
A—气道评估：评估气道是否通畅，是否丧失对气道的保护能力。
B—呼吸评估：评估呼吸频率、呼吸节律、是否出现呼吸窘迫（三凹征）；是否有氧合不良（血氧饱和度下降）；若出现以上情况，需及时实施气管插管，进行机械通气支持。
C—血流动力学评估：评估脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量；若心率＞次/分，收缩压＜90mmHg，四肢末梢冷，并出现发作性晕厥或持续的呕血或便血，则需进行液体复苏。
Q
A
“危险性”上消化道出血患者如何紧急处置？
对紧急评估结果高度怀疑“危险性”上消化道出血的患者，应采取以下措施进行紧急处置：
1.绝对卧床、吸氧、监护、开通静脉通路（双、深）；
2.限制性液体复苏治疗；
3.意识障碍者将头偏向一侧，避免呕吐误吸；
4.肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血时，在循环相对稳定的基础上，可考虑行内镜下止血治疗（套扎、组织胶或硬化剂注射），必要时给予三腔双囊管压迫止血，早期应用能改善患者的预后、降低死亡率。
紧急处置后还需进行二次评估，包括对严重程度、疾病诊断、有无活动性出血及出血预后做出判断。
Q
A
如何正确治疗？
药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式
肝硬化门脉高压症食管胃底静脉曲张出血（EGVB）的治疗：
①限制性液体复苏策略；
②血红蛋白＜70g/L时，结合合并症、年龄、血流动力学和出血情况，输注浓缩红细胞；
③应用血管活性药物：抑酸药物（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）、血管加压素、生长抑素联合治疗5天。
严重急性上消化道出血联合用药方案：
静脉使用生长抑素＋质子泵抑制剂，迅速控制不同病因引起的上消化道出血；高度怀疑静脉曲张出血时，联用血管加压素＋抗生素；明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。
非药物治疗优先考虑气囊压迫止血、急诊内镜检查和治疗及介入治疗，必要时行外科手术治疗。
三腔二囊管压迫止血可有效控制出血，是药物难以控制的大出血的急救措施，并且能够为内镜或介入手术止血创造条件。但是这种止血方法复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症。
急诊内镜检查和治疗在上消化道出血诊断、危险分层及治疗中有重要作用。专家一致认为对急性上消化道大出血应尽快完成内镜检查。内镜治疗的最佳时机在出血2h内。血流动力学稳定无严重合并症者应尽快行急诊内镜检查；有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查；怀疑静脉曲张出血者，应在住院后12h内行急诊内镜检查。
治疗后的再次评估
1.病情稳定，出血控制，转诊专科病房治疗原发病；
2.存在活动性出血，重复内镜治疗或外科手术治疗；
3.严重出血或脏器低灌注引起并发症时，需尽快收入ICU。
综上，急性上消化道出血急诊诊治流程见下图：
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：靳彦明
原标题：《突发「危险性」上消化道出血，一文教你如何处理》