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胆系疾病的首选影像学检查是超声
胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，胆囊癌具有隐匿性、发展速度快、预后差等恶性肿瘤的典型特征，发现时多已属晚期或进展期，仅25%的患者有手术机会，5年生存率约为15%，近年来无明显提高。改善其预后的关键在于早期诊断和治疗。
胆系疾病的首选影像学检查是超声，接下来我们通过一例病例来学习超声诊断胆囊癌的注意事项！
病例简介：
57岁女性，出现无诱因腹痛......
患者，女，57岁，因“反复上腹部疼痛伴纳差、恶心3月余”入我院门诊。
患者自述3月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，无明显放射痛，伴有食欲减退、恶心呕吐，无畏寒发热，无呕血、黑便。近半年来消瘦10余公斤。
门诊以“腹痛查因”申请超声检查。
图1：肝脏大体观：肝脏形态失常，包膜不光整，肝实质回声增粗，左右肝内胆管扩张，肝外胆管未见明显扩张。
图2：胆囊切面，胆囊形态失常，胆囊壁弥漫性不规则增厚，浆膜和黏膜层不光整，胆囊腔内呈中等回声团块样改变，可见结石强回声，未见明显胆汁样回声，后方肝门部胆管受压。
图3：胆囊内可探及丰富血流信号，可见粗大滋养动脉血流，获及高速高阻动脉血流信号。
综合病人病史以及上述超声图声像，给出诊断：
主要诊断：胆囊腔内实性占位病变，考虑胆囊Ca，建议进一步检查。
次要诊断：1.胆囊多发结石；2.肝内胆管扩张；3.肝硬化。
完善相关检查，确诊胆囊癌！
超声检查结果出来后，门诊以“胆囊占位性病变：Ca？”收入肝胆外科。入院后完善相关检查：
实验室相关检查：Ca-.09U/ML，
影像学检查：
MRCP：1.胆囊区占位，考虑胆囊Ca可能。2、结肠肝曲肠壁增厚，与胆囊病变分界欠清，继发升结肠扩张。3、肝内、胆总管及左右肝管轻度扩张，肝门区肝总管变窄：胆囊病变侵犯胆管可能。
CT：胆囊占位，考虑胆囊Ca。
PET-CT：胆囊肿块灶并代谢异常增高，考虑胆囊Ca并侵犯临近肝实质、累积十二指肠降段、结肠肝曲及肝门胆管，继发升结肠、回盲部肠管及肝内胆管扩张。
为了进一步明确病因，行胃肠镜检查，发现肿块侵犯十二指肠、升结肠、取样进行病理检查。
病理回报：中分化腺癌。最终确定患者患有胆囊癌。
检查结果完善后与患者家属沟通病情，家属因了解到患者病情已到晚期，要求出院回当地。
总结归纳：胆囊癌诊断需注意以下4点！
常规超声可以清晰显示病变胆囊壁的厚度、完整性、内壁血流情况,肿瘤大小、内部回声、内部血流情况,腔内有无结石及其大小以及活动性、结石与胆囊壁周边组织等关系,肿瘤与周围肝脏关系。
一：4种胆囊癌超声类型：
典型胆囊癌可根据其不同超声表现分为4种类型：
厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性不均匀增厚，呈高回声（多见）或低回声，整个胆囊僵硬、变形，壁粗糙，不规则，回声中断，常以颈部或体部更为显著。
隆起型：胆囊腔腔内结节状凸起，基底宽，边缘不规则，内回声不均质，可见结石、空气或坏死物产生的中心异常回声，多数发生于颈部。
实块型：多数为晚期病例。整个胆囊表现为杂乱的低回声或中等回声实性肿块，胆囊腔内无回声区消失，常伴有胆囊结石。癌肿向周围浸润生长，使胆囊与肝的正常界面中断或消失，有时可见肝实质内浸润病灶。
混合型：厚壁型和结节型同时存在。（目前部分文献删除了该种分型）。
2、5大超声诊断要点：
50岁以上患者（尤其女性）超声显像会出现以下表现：
1.胆囊形态失常；
2.壁局限性增厚、不规则；
3.腔内出现与胆囊壁关系密切的实质性团块，基底部胆囊壁连续中断；
4.内部有高速高阻血流频谱；
5.早期转移的间接征象，如肝内转移灶、肝门部肿大淋巴结。
3、超声鉴别诊断：
1.慢性胆囊炎、胆囊腺肌增生症
2.胆囊息肉和腺瘤
常表现胆囊颈部或体部高回声或等回声结节，向胆囊腔突起。较大腺瘤与早期胆囊癌鉴别困难，通常认为存在以下表现者，应积极处理：（1）大小超过10mm；（2）基底部宽大：（3）复查发现增大明显；（4）同时合并胆囊结石和胆囊壁增厚。
3.*色肉芽肿性胆囊炎
本病术前几乎都被超声医生误诊为胆囊癌，单凭声像图难以鉴别，穿刺活检是最有效的鉴别诊断方法。
4.胆囊癌的影像学检查
超声：超声是目前胆囊癌甚至于胆囊疾病早期诊断和随访的首选，因为超声操作简便、价格相对低廉，而且对胆囊癌的诊断率接近80%。除此之外，彩色多普勒超声在帮助判断门静脉及肝动脉受侵犯情况上有一定的作用，进而可评估肿瘤的可切除性。但腹壁肥厚、肠管积气、结石强回声干扰、宽大声影的覆盖等均会影响超声图像，使肿瘤易被漏诊。
我们今天介绍的该例患者，虽然超声发现了胆囊内占位，但由于患者肠气及胆囊结石声影遮挡，对于胆囊占位侵犯周边脏器程度显示欠佳，故需要进一步完善其他镜像学检查。
CT：CT除了可以更好的显示肿瘤的形态、大小、部位以及区别良恶性外，在判断肿瘤的肝脏和淋巴结转移方面CT更有优势，可以弥补超声的缺陷。
CT对于胆囊癌转移的诊断准确率约为85%，而且可以帮助判断胆囊癌的分期。但CT仍无法取代超声在胆囊癌早期诊断中的地位，其敏感度不如超声。经静脉血管造影下螺旋CT可判断有无血管侵犯及周围组织浸润，结合早期动脉相与晚期门静脉相判断病变进展，有望广泛应用于临床。
MRI：MRI能实现多方位成像，而且对软组织的分辨力高，可清晰显示胆囊与周围软组织的关系。与CT相比，MRI能更好地诊断肿瘤的转移和对临近器官的侵犯。但其存在扫描时间偏长、费用昂贵、易出现运动伪影等缺点。
由MRI技术发展而来的磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancrea-tography，MRCP）技术能直观反映胰胆管解剖关系，对于有胆管浸润的胆囊癌的诊断具有独特优势。MRI联合MRCP对胆囊癌的诊断效果佳，特异度和敏感度较高，而且还能准确评估肿瘤的局部浸润范围和判断临床分期，可广泛应用于临床，逐渐受到